三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題及對(duì)策分析

段其義 尹青 何曉娟 杜光會(huì)

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072）

1 雙向轉(zhuǎn)診制度的概念和意義

為了進(jìn)一步建立和完善我國(guó)醫(yī)療體系，滿(mǎn)足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，合理利用醫(yī)療資源，緩解看病難、住院難，2006年，衛(wèi)生部在全國(guó)推行“雙向轉(zhuǎn)診”制度。雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的社區(qū)醫(yī)療中心與上級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式?？v向轉(zhuǎn)診，即下級(jí)醫(yī)療對(duì)于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)［1］；反之，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的病人，亦可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療，專(zhuān)科醫(yī)院亦可將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級(jí)綜合醫(yī)院處置。同樣，不同的專(zhuān)科醫(yī)院之間也可進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診活動(dòng)［2］。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度可以最大限度利用我國(guó)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解當(dāng)前我國(guó)“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，改善醫(yī)患關(guān)系，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源利用率，降低區(qū)域內(nèi)醫(yī)院設(shè)備的盲目投資，構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，從而更好的為患者服務(wù)。

盡管雙向轉(zhuǎn)診制度意義重大，但由于在三甲醫(yī)院與區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的轉(zhuǎn)診實(shí)行的時(shí)間尚短，相關(guān)的制度措施仍處于探索中，因此，在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中還存在一些問(wèn)題。

2 雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問(wèn)題

2.1 病人轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難

根據(jù)我院社區(qū)醫(yī)療科的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)診病人從基層社區(qū)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的比例較大，占到總轉(zhuǎn)診人數(shù)的85%以上，而向基層醫(yī)院和平級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的較少，此外，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行的有關(guān)調(diào)查也顯示，當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)診的時(shí)候，他們當(dāng)中更愿意選擇上級(jí)醫(yī)院作為轉(zhuǎn)出醫(yī)院［3］，但病人上轉(zhuǎn)有時(shí)也存在一定難度。

2.2 轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在醫(yī)療資源浪費(fèi)情況

目前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序缺乏標(biāo)準(zhǔn)［4］，許多在基層衛(wèi)生社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)的檢查和治療在上級(jí)醫(yī)院還得再次檢查，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查資料沒(méi)有明確的形成互認(rèn)制度，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，再次的檢查，大部分是重復(fù)項(xiàng)目，增加了患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了大型醫(yī)院醫(yī)技術(shù)部門(mén)的工作量，造成大型醫(yī)院病人預(yù)約及檢查時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員素質(zhì)和診治水平有待提高

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員普遍專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)偏低，只能為患者提基礎(chǔ)的醫(yī)療保健措施［5］，而不能為患者提供如心理咨詢(xún)，情感溝通等方面的服務(wù)［6］，不利于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展；同時(shí)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后，在診治水平上也無(wú)法獲得患者的信任［7］，加之部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未被列入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，或者即使列入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)但是報(bào)銷(xiāo)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大醫(yī)院，導(dǎo)致群眾不愿去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)［8］，使政府對(duì)醫(yī)療社區(qū)的投入沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3 建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度的建議

3.1 合理配置衛(wèi)生資源，科學(xué)規(guī)劃區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布

建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，合理配置衛(wèi)生資源，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布，形成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)狀分布［9］：在有條件的地區(qū)，以三級(jí)醫(yī)院為核心，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)圍繞這些核心成網(wǎng)狀分布［10］。這種網(wǎng)狀分布可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面增大，同時(shí)又可以便利得到大型綜合醫(yī)院的衛(wèi)生資源支持，對(duì)于提供高質(zhì)量的雙向轉(zhuǎn)診有著積極意義［11］。

3.2 提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度、認(rèn)同度、滿(mǎn)意度

加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，讓群眾了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和模式，改變公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“水平較低、條件較差”的原有印象，建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“首診制”［12］。

以政府衛(wèi)生管理部門(mén)為主導(dǎo)，應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金和技術(shù)支持力度，一方面改善社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，另一方面組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員針對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使他們盡快提高醫(yī)護(hù)水平［13］；同時(shí)要探索社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員編制新途徑，將他們納入到政府財(cái)政預(yù)算上來(lái)，并切實(shí)加強(qiáng)對(duì)他們工作的監(jiān)督和考核力度，通過(guò)理順?biāo)麄兊娜耸?、勞?wù)、職稱(chēng)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面的關(guān)系使他們能夠安心投入到社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)工作中去［13］，通過(guò)設(shè)立一定的優(yōu)惠條件，吸引高學(xué)歷人員投身社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作之中；還要制定詳細(xì)的大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的幫扶規(guī)劃，鼓勵(lì)兩者之間技術(shù)人員的交流和流動(dòng)，使群眾在社區(qū)醫(yī)院也能夠享受到大醫(yī)院的專(zhuān)家坐堂和服務(wù)質(zhì)量［14］。

3.3 進(jìn)一步落實(shí)有關(guān)制度，創(chuàng)造有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策空間

建議政府勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，引導(dǎo)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性??；建議對(duì)參保人員在不同級(jí)別衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行不同報(bào)銷(xiāo)比例，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的職能，改變衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入方向，通過(guò)合理補(bǔ)償機(jī)制的建立，實(shí)現(xiàn)兩者區(qū)域利益方面的合作。促使二、三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)向下轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正確地向上轉(zhuǎn)診，從而達(dá)到二者的“雙贏”。

要通過(guò)控制某些疾病的總費(fèi)用，限制醫(yī)保比例以及合理的政府定價(jià)，適當(dāng)拉開(kāi)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，從而引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，以及急性病癥的康復(fù)。

雙向轉(zhuǎn)診的資料數(shù)字化，方便統(tǒng)計(jì)、總結(jié)和隨訪(fǎng)。我院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者開(kāi)辟綠色通道，并優(yōu)先安排其就診、檢查、住院。普通疾病就診由社區(qū)醫(yī)療科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，急診直接到急救中心綠色通道，為病人提供安全方便的醫(yī)療保障。省醫(yī)院成立信息協(xié)同管理中心，提供預(yù)約醫(yī)生服務(wù)信息平臺(tái)、可視化醫(yī)生資源列表的預(yù)約就診信息；提供預(yù)約檢查、檢驗(yàn)服務(wù)信息平臺(tái)，可視化檢查資源及預(yù)約檢查服務(wù)電子申請(qǐng)單。

建立三甲醫(yī)院與區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生中心的信息平臺(tái)。在信息平臺(tái)上開(kāi)放各種醫(yī)療資源（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、婦科、兒科、康復(fù)專(zhuān)業(yè)），并設(shè)置查詢(xún)功能。全科醫(yī)生輸入病人癥狀后，通過(guò)搜索功能即能夠迅速地獲得該癥狀具體的上轉(zhuǎn)指南，然后對(duì)照該指南以決定是否上轉(zhuǎn)。專(zhuān)科醫(yī)師輸入下轉(zhuǎn)病人疾病類(lèi)型后，該疾病的社區(qū)跟蹤處理指導(dǎo)意見(jiàn)也會(huì)清晰地呈現(xiàn)，極大地方便了專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)下轉(zhuǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的細(xì)化［15］。

3.4 探索建立大型醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)入社區(qū)固定坐診機(jī)制

三甲醫(yī)院一般都位于城市的中區(qū)，人流量大、門(mén)診量大、掛號(hào)難、病人擁擠，借助社區(qū)醫(yī)療中心的平臺(tái)可以更好宣傳醫(yī)院、宣傳專(zhuān)業(yè)、宣傳專(zhuān)家。

專(zhuān)家走出大型醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)固定坐診可更好的將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，緩解大型醫(yī)院的門(mén)診壓力，更好的為基層百姓服好務(wù)，使他們?cè)谧约旱拈T(mén)前都能享受大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

機(jī)制的建立能為社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員也起到傳幫帶的作用，對(duì)社區(qū)中心的技術(shù)水平和影響力也有全面提升的作用；也能為雙向轉(zhuǎn)診奠定了良好的基礎(chǔ)，進(jìn)一步夯實(shí)大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的緊密合作關(guān)系。

總之，雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策、制度的科學(xué)合理應(yīng)用對(duì)于三甲綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)依托三甲綜合醫(yī)院的技術(shù)力量，醫(yī)療設(shè)備共享；在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育，病人雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)行政管理制定相應(yīng)規(guī)則，建立目標(biāo)責(zé)任。三甲醫(yī)院通過(guò)專(zhuān)家出診、醫(yī)療設(shè)備對(duì)社區(qū)開(kāi)發(fā)，為醫(yī)生培訓(xùn)、繼續(xù)教育制定計(jì)劃并實(shí)施，建立雙向轉(zhuǎn)診的快捷通道等，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民社區(qū)－ 醫(yī)院－ 社區(qū)的整體化健康管理和健康維護(hù)。我們必須全面整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，通過(guò)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)定，“雙向轉(zhuǎn)診”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定等措施，切實(shí)保障雙向轉(zhuǎn)診的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和患者“三滿(mǎn)意”。

1 黃志平.觀瀾街道醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（05）：64－66.

2 陳璞，陶紅兵.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診模式分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，25（03）：148－149.

3 單蕾.深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，52（05）：475－476.

4 何振彬，黃俊芳，陳昕，等.以服務(wù)臺(tái)為紐帶構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診流程［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（02）：117－119.

5 李泉.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診健康信息資源平臺(tái)構(gòu)建研究［D］.華中科技大學(xué)，2010，705－708.

6 李振宇.吉林省某醫(yī)院集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及對(duì)策研究［D］.吉林大學(xué)，2011，44－45.

7 劉立善.蘭大二院托管蘭州康泰醫(yī)院項(xiàng)目專(zhuān)題研究［D］.蘭州大學(xué)，2011，8－9.

8 李泉.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診健康信息資源平臺(tái)構(gòu)建研究［D］.華中科技大學(xué)，2010，116－130.

9 楊潔敏.醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)控體系的信息化研究［D］.華中科技大學(xué)，2010，38－41.

10 關(guān)昕.西安市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制研究［D］.西北大學(xué)，2010，120－130.

11 楊華杰.“院辦院管”與“統(tǒng)一管理”模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)狀及策略研究［D］.廣州醫(yī)學(xué)院，2011，57－58.

12 霍晶.經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置研究［D］.寧波大學(xué)，2011，16－18.

13 郭足平.上海市七示范區(qū)結(jié)核病防治人力資源配置和管理現(xiàn)狀研究［D］.復(fù)旦大學(xué)，2011，38－39.

14 李玉.天津市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院門(mén)診患者滿(mǎn)意度的調(diào)查與研究［D］.天津醫(yī)科大學(xué)，2011，72－73.

15 胡曉霞，黃志平.創(chuàng)新思路，探索規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的雙向轉(zhuǎn)診指南［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，2（29）：115－117.