支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床影像學(xué)誤診原因分析

崔慶平 王生換

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院 慶陽 745000）

支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床影像學(xué)誤診原因分析

崔慶平1王生換2

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院 慶陽 745000）

目的：提高對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核影像學(xué)的認(rèn)識(shí)，避免誤診。方法：分析30例確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者的影像學(xué)表現(xiàn)及誤診情況。結(jié)果：30例病例中確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者12例；18例誤診為其他疾病：支氣管擴(kuò)張癥6例，中央型肺癌并肺不張5例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫3例，支氣管肺炎2例，胸膜增厚并少量積液2例。結(jié)論：支氣管內(nèi)膜結(jié)核常被漏診、誤診，除了本病臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性外，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足也是原因之一。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核；影像學(xué)診斷；漏診誤診

支氣管內(nèi)膜結(jié)核 (endobronchia1 tubercu1osis，EBTB)是發(fā)生于氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病變，占肺結(jié)核病人的10%～20%。由于本病起病隱匿，胸部X線平片、CT缺乏特征性影像學(xué)改變，確診需依靠支氣管鏡檢查[1]。本文對(duì)30例確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者，進(jìn)行分析、總結(jié)，明確對(duì)其漏診誤診的原因，以提高對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)將我院2010～2012年收集的30例支氣管內(nèi)膜結(jié)核病例進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例病例中確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者12例，18例誤診為其他疾病。男性21例、女性9例，年齡18～70歲，病程1～6年。主要臨床表現(xiàn)有：胸部不適25例，呼吸困難18例，哮鳴音8例，頑固性、刺激性咳嗽12例，反復(fù)咯血或痰中帶血10例，午后盜汗、低熱8例，頸部淋巴結(jié)腫大2例；肺部無陽性體征者3例。

1.2 方法 所有病例均行胸部X線片及纖維支氣管鏡檢查并取病變組織行病理檢查，20例行胸部CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查 胸部X線片示：雙下肺紋理增多伴多個(gè)小點(diǎn)片狀影12例，雙下肺炎性滲出7例，肺不張5例，肺門影增濃3例，右下肺炎性病變伴部分不張6例，無異常2例。20例行胸部CT檢查：右肺中葉不張8例，主支氣管管腔狹窄5例，縱隔淋巴結(jié)腫大5例，右肺尖后段鈣化2例，胸膜增厚2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 PPD皮試呈陽性7例，血沉增快12例，痰檢中僅3例痰涂片查抗酸桿菌。

2.3 纖支鏡檢查 本組30例病人均作了纖支鏡檢查，28例病人經(jīng)纖支鏡檢查后直接獲得了陽性結(jié)果。其中支氣管充血水腫4例，潰瘍及干酪樣壞死7例，黏膜肥厚肉芽組織增生8例，纖維組織增生瘢痕狹窄11例，30例確診為EBTB，其活檢標(biāo)本陽性者15例，刷檢陽性者13例，纖支鏡檢后再行痰檢并找到抗酸桿菌1例，1例行右肺下葉切除后病檢證實(shí)為結(jié)核。

2.4 誤診情況 18例患者誤診為其他疾病：支氣管擴(kuò)張癥6例，中央型肺癌并肺不張5例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫3例，支氣管肺炎2例，胸膜增厚并少量積液2例。確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者12例。

3 討論

氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核是發(fā)生于氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病變，其開始先侵犯黏膜層，為黏膜的單純性炎癥，之后相繼形成結(jié)核結(jié)節(jié)、淺表性潰瘍、肉芽腫，還可侵犯黏膜下層和軟骨，進(jìn)而造成氣管填塞或纖維化疤痕性狹窄，本病大都繼發(fā)于再感染肺部結(jié)核，也可初感淋巴結(jié)結(jié)核或血源性傳播。由于這種特殊的病理過程造成臨床與影像學(xué)無固定的和特異的表現(xiàn)，因而易出現(xiàn)漏診和誤診。本病的主要臨床表現(xiàn)是哮鳴、呼吸困難、刺激性咳嗽以及咯血[2]。其臨床漏診誤診原因分析如下：

3.1 臨床醫(yī)生對(duì)EBTB認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高 肺結(jié)核在我國是常見病、多發(fā)病，且EBTB中多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)病例亦可單獨(dú)發(fā)病，值得注意的是單純的EBTB也不少見，臨床醫(yī)生對(duì)這類病的認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高，是造成誤診、漏診的主要原因。

3.2 查體不詳細(xì) 查體時(shí)只注重肺部羅音而忽略了局限性哮鳴音這一重要體征。當(dāng)支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)間較長(zhǎng)且未經(jīng)治療，可因支氣管結(jié)構(gòu)改變或干酪樣壞死物質(zhì)阻塞支氣管腔，查體時(shí)可出現(xiàn)局限性哮鳴音。

3.3 痰檢抗酸桿菌陽性率不高 其原因可能與留痰方法及痰檢次數(shù)少有關(guān)；還有可能與其病灶多為支氣管黏膜下浸潤(rùn)、增殖灶處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，肉芽組織阻塞近端支氣管，使帶有結(jié)核菌的壞死物及分泌物菌不易外排有關(guān)[3]。總之，痰檢抗酸菌是EBTB的重要確診手段之一，決不能因?yàn)橐淮翁禉z陰性而終止。

3.4 影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，臨床過分注重胸部X線及CT檢查 若不伴有肺結(jié)核，而且EBTB尚未形成活瓣或管腔未完全阻塞時(shí)，此時(shí)X線胸片常為陰性表現(xiàn)。胸部CT檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)支氣管管壁凹凸不平、增厚，管腔狹窄、閉塞，氣管、支氣管旁及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大、鈣化[4]，若同時(shí)伴有肺部感染、局限性肺氣腫、肺不張及肺實(shí)變影，容易誤診為中央型肺癌。支氣管結(jié)核的影像征象需與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及中央型肺癌作鑒別。慢性支氣管炎時(shí)支氣管腔少有固定性狹窄改變；支氣管擴(kuò)張則見支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張，無管腔狹窄、閉塞；中央型肺癌于受累支氣管可多見軟組織腫塊。故CT檢查也不具有特異性。臨床醫(yī)生只注意胸部X線及CT檢查報(bào)告單，不結(jié)合病人其它情況綜合分析，也是造成漏診誤診的原因之一。

本組30例患者最后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診12例。誤診為其他疾?。褐夤軘U(kuò)張癥6例，中央型肺癌并肺不張5例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫3例，支氣管肺炎2例，胸膜增厚并少量積液2例。纖支鏡檢查是EBTB診斷最重要的方法之一，可行灌洗、刷檢、活檢以獲取組織、細(xì)胞學(xué)診斷，纖支鏡檢查不但能對(duì)EBTB進(jìn)行診斷分型，而且對(duì)指導(dǎo)治療判斷愈后具有重要價(jià)值。EBTB的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，診斷時(shí)必須結(jié)合病史、體征及痰查抗酸桿菌與胸部X線檢查等資料，綜合分析，做出診斷，尤其對(duì)有干咳胸悶、咯血或痰血、喘息而結(jié)核中毒癥狀不明顯者，經(jīng)抗炎、對(duì)癥等治療2周未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早作纖支鏡檢查，鏡下刷檢、涂片找抗酸桿菌及作活檢送病理組織檢查，若送檢標(biāo)本無陽性發(fā)現(xiàn)者而高度懷疑本病的2周后可再次作纖支鏡檢查。當(dāng)高度懷疑EBTB而一時(shí)找不到依據(jù)的，必要時(shí)診斷治療和追蹤觀察，以防漏診[5]。所以，纖支鏡檢查不但對(duì)EBTB早期的正確診斷有重要價(jià)值，而且能為盡可能早的抗結(jié)核治療提供依據(jù)，對(duì)防止氣道狹窄或完全阻塞，維持肺功能的正常，具有同樣重要的意義。

[1]董瓊雄,鄭湞湞,李史來.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床影像學(xué)診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23（3）:326-327

[2]謝惠安,陽國太,林善鋅,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.315-317

[3]許建英,李菊英,裴彰,等.76例氣管與支氣管結(jié)核臨床X線及纖維支氣管鏡下特征分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(2):10-11

[4]潘紀(jì)戊,張國楨,蔡祖龍,等.胸部CT鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003.282-285

[5]付向東,鄧永聰,曾麗紅.胸片正常的支氣管內(nèi)膜結(jié)核15例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2004,9（3）:226-227

R 521.1

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.056

2013-04-12）