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    個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術在下頸椎的應用效果

    2013-08-15 00:53:10黃山虎宗世璋姚浩群劉志禮段滿生
    實用臨床醫(yī)學 2013年12期
    關鍵詞:釘點個體化椎弓

    高 松,張 斌,戴 閩,黃山虎,宗世璋,姚浩群,曹 凱,劉志禮,楊 東,段滿生

    (南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科,南昌 330006)

    椎弓根螺釘固定系統(tǒng)自出現(xiàn)以來,憑借其優(yōu)良的生物力學穩(wěn)定性,廣泛地應用于胸腰椎脊柱穩(wěn)定性的重建,并得到了良好的效果。 但在頸椎方面,椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的應用仍飽受爭議,這主要是由于頸椎椎弓根直徑比較細小且解剖變異大,而且頸椎椎弓根周圍分布著眾多的重要組織,其外側為椎動脈,內側為頸髓,上下方為神經(jīng)根及靜脈叢,椎體前方為血管及食管。 目前雖然有Abumi 法、椎板部分切除椎弓根探查法、標準置釘法、管道疏通法等眾多定位方法在下頸椎置入椎弓根螺釘,但經(jīng)解剖學及臨床研究發(fā)現(xiàn),采用上述方法椎弓根螺釘穿透皮質的概率仍較高[1],這不可避免會帶來較大風險,限制了椎弓根螺釘固定技術的應用。 筆者通過前期尸體解剖學研究驗證了在下頸椎采用個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術的安全性和有效性[2],為進一步驗證個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術在臨床的應用效果,筆者對9 例須行下頸椎后路椎弓根固定術的患者采用該項技術,結果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    選擇2011 年1 月至2013 年7 月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的須行下頸椎后路椎弓根固定術的患者9 例,男6 例,女3 例,年齡36~60 歲,平均45.6 歲,其中頸椎骨折伴脊髓損傷7 例,頸椎管狹窄癥2 例。

    1.2 手術方法

    術前分別行1 mm 薄層三維CT 檢查,對每個椎體椎弓根的CT 圖像進行分析、測量,在椎板上確定需要手術的每個椎體椎弓根的投影點及椎弓根的角度、直徑、深度。

    患者全身麻醉后取俯臥位,術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,逐層切開皮膚及皮下組織,沿頸椎棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌并牽開,顯露手術節(jié)段椎板,根據(jù)側塊、上關節(jié)突下緣等解剖標志點結合術前CT 圖像的測量結果,在椎板上確定每個椎體椎弓根的投影點(封三圖1),即個體化椎弓根螺釘置釘點,以及矢狀角、內聚角。

    術后3~5 d 復查頸椎CT,評估螺釘位置。

    1.3 療效標準

    根據(jù)螺釘位置評定置釘結果,置釘結果分為優(yōu)(螺釘完全在椎弓根內)、可(僅有螺紋穿出≤1 mm,對周圍組織無損傷)和差(螺釘明顯穿出)。 優(yōu)、可為置釘成功,差為置釘失敗。

    2 結果

    所有患者術中術后均未出現(xiàn)椎動脈或神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥,平均手術時間2.4 h,術中出血量250~800 mL,平均433 mL。9 例患者共置入48 枚螺釘,術后復查結果:優(yōu)37 枚、良6 枚、差5 枚,成功率為89.6%(43/48)。失敗的5 枚中,外側壁破裂4枚(封三圖2),內側壁破裂1 枚。

    3 討論

    下頸椎疾病是骨科的常見病、多發(fā)病,手術治療是明確有效的治療方法,手術治療的目的可歸結為:1)恢復頸椎的解剖序列;2)神經(jīng)根或脊髓減壓;3)重建頸椎穩(wěn)定性。 因此,為達到治療目的,多數(shù)患者須行內固定手術。 下頸椎內固定從總體上可分為前路固定和后路固定,在具體選擇上主要取決于對臨床不穩(wěn)定的判斷,在后路手術中,經(jīng)頸椎弓根螺釘固定技術在生物力學穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于其他頸椎固定方法。Jones 等[3]對比了頸椎弓根螺釘和頸椎側塊螺釘?shù)陌纬隽?,認為前者明顯大于后者,同時頸椎弓根螺釘固定的扭轉破壞力矩和前屈破壞力矩最大,穩(wěn)定性最強。Barnes 等[4]指出頸椎經(jīng)椎弓根的固定,其生物力學強度是所有頸椎內固定中最好的。Kotani 等[5]也認為下頸椎椎弓根螺釘內固定, 在其適應證范圍之內較下頸椎后路側塊鋼板螺釘內固定系統(tǒng)效果更好。 理論上講,只要頸椎椎弓根結構完整,均可采用頸椎椎弓根內固定來完成頸椎穩(wěn)定性重建。 因此,近年來頸椎椎弓根螺釘固定技術受到許多脊柱外科醫(yī)生的偏愛[6],并在臨床上得到快速發(fā)展。 但與胸、腰椎椎弓根螺釘內固定技術相比,該技術遠未普及。 其臨床應用受到限制的主要原因不僅是該技術有較大的潛在的神經(jīng)、血管損傷風險,而且目前臨床上尚沒有既簡單、方便又能準確的定位螺釘進釘位置、角度的方法。 雖然計算機導航系統(tǒng)應用于臨床,提高了判斷的準確性,但是該方法價格昂貴,國內不易普及。 同時,頸椎弓根解剖形態(tài)學變異較大,不同個體的相同節(jié)段,甚至同一個體的不同節(jié)段,椎弓根的高、寬、椎弓的軸向投射點和軸線角度、椎弓根螺釘?shù)倪M釘點和進釘方向均有較大的差異。 因此,筆者根據(jù)術前各個頸椎弓根CT 掃描,確定最佳進釘點和進釘方向,實行個體化置釘。

    在確定進針點后,采用改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術使用磨鉆對進釘點皮質骨磨除,探針探查椎弓根入口松質骨髓腔,這一步可使置釘點的偏移得到一定的矯正,探針在探查過程中使進釘方向得到進一步地確定。

    對于椎弓根螺釘直徑的選擇,根據(jù)術前CT 結果進行綜合分析考慮,與椎弓根的解剖大小相適應,盡量平衡把持力與螺釘直徑之間的矛盾:螺釘?shù)闹睆皆叫?,置釘越安全,但螺釘?shù)睦喂坛潭仍讲睿辉谠试S范圍內,螺釘?shù)闹睆皆酱螅殉至υ綇?,但置釘風險也隨之增大。 因此筆者認為,選用螺釘?shù)闹睆揭∮谧倒睆剑⑶移洳钪祽笥? mm。在保證該條件的基礎上,盡可能選用直徑較大的螺釘。

    從本組病例的置釘結果來看,優(yōu)秀率為77.1%,成功率為89.6%,遠遠高于Miller 等[7]報道的52.7%~75%,盡管無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,但仍有5 枚椎弓根置釘失敗,主要原因可能為:經(jīng)椎弓根個體化置釘雖然術前根據(jù)三維CT 可大致確定置釘點,但在手術操作過程中,由于頸椎關節(jié)突、側塊不一定有明確的標志點,精準定位有困難;術中由于暴露不充分或擔心脊髓損傷,螺釘內聚角不夠。因此,對頸椎弓根螺釘置釘,筆者的體會是:1)完善的術前準備,嚴格按照進釘投射點進釘,本研究中,有1 枚椎弓根內側壁破裂,即為進釘點術中測量誤差偏內所致;2)內聚角一定要足夠,內聚角度是進釘成功與否的重要因素,本研究中4 枚外側壁破裂均為內聚角度不夠所致;3)禁止暴力進釘,要讓開路錐自行找道進入。

    綜上所述,筆者認為利用個體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術在下頸椎徒手置入頸椎椎弓根螺釘安全、可靠,適合于在臨床推廣應用。 但由于本組病例少,該技術還需要臨床進一步研究總結。

    [1]Abumi K, Shono Y, Kotani Y, et al.I ndirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disc by using a cervical pedicle screw system[J].Neurosurg,2000,92:30-37.

    [2]張斌,高松,戴閩,等.個體化下頸椎椎弓根螺釘置入技術的解剖學研究[J].南昌大學學報:醫(yī)學版,2013,53(11):15-17.

    [3]Jones E L, Heller J G, Silcox D H, et al.Cervical pedicle screws velsus lateral mass screws: anatomic feasibility and biomechanical comparison[J].Spine,1997,22(9):977-982.

    [4]Barnes A H,Eguizabal J A,Acosta F L Jr,et al.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw[J].Spine,2009,34(1):16-20.

    [5]Kotani Y,Cunningham B W,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization system[J].Spine,1994,19(22):2529-2539.

    [6]Ludwig S C,Kramer D L,Vaeearo A R,et al.Trans-pedicle screw fixation of the cervical spine[J].Clin Orthop Relat Res,1999,359:77-88.

    [7]Miller R M,Ebraheim N A,Xu R M,et al.Anatomis consideration of transpedicalar screw placement in the cervical spine.An analysis of two approaches[J].Spine,1996,21(23):2317-2322.

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