小劑量糖皮質(zhì)激素佐治頑固性心力衰竭的療效分析

陳元龍，王建新

慢性心力衰竭是心臟病終末階段的主要臨床表現(xiàn)，頑固性心力衰竭更是治療的難點，其病死率高，治療難度大，在臨床工作中是心血管醫(yī)生所面臨的最為棘手的問題之一。由于患者機體長期處于應激狀態(tài)，晚期會引起腎上腺皮質(zhì)過度分泌至耗竭［1］。本研究旨在探討小劑量糖皮質(zhì)激素佐治頑固性心力衰竭的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年6 月—2011 年5 月在我院治療的頑固性心力衰竭患者43 例，其中男25 例，女18 例;年齡38～91 歲，平均為(53.7 ±8.1)歲;風濕性心臟病3 例，冠狀動脈硬化性心臟病11 例，擴張型心肌病9 例，肺源性心臟病12 例，高血壓心臟病8 例;按照紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準(NYNA)評定，Ⅲ級22 例，Ⅳ級21 例?；颊呔?jīng)臨床、實驗室、X 線、心電圖和心臟超聲心動圖等檢查，診斷符合《中國慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》標準［2］。排除標準:伴有嚴重未控制感染者、未控制高血壓者〔＞180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)〕、糖尿病酮癥酸中毒者、活動性消化道潰瘍及腎功能不全者。將患者按照住院單、雙號分組，其中觀察組為單號20 例，對照組為雙號23 例。

1.2 治療方法 對照組行常規(guī)治療，包括給予強心、利尿、擴血管、抗心室重塑治療，口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、β 受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃治療，缺血性心臟病患者加用抗血小板、調(diào)脂及硝酸酯類藥物治療。觀察組在常規(guī)治療基礎上加用小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松5 ～10 mg，1 次/d，晨服，出院后繼續(xù)或減量至5 mg。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者平均住院時間、隨訪4 年內(nèi)平均住院次數(shù)及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者平均住院時間為(77.8 ±23.6)d，平均住院次數(shù)為(8.1 ±2.2)次，病死率為40% (8/20);對照組患者平均住院時間為 (93.9 ± 22.0)d，平均住院次數(shù)為 (9.7±2.6)次，病死率為48% (11/23)。觀察組患者平均住院時間、平均住院次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P ＞0.05)。

3 討論

頑固性心力衰竭患者因病情遷延，反復發(fā)作，使腎上腺分泌常處于興奮狀態(tài)，引起糖皮質(zhì)激素分泌相對或絕對不足，所以對于晚期患者適量補充小劑量糖皮質(zhì)激素能增加其應激能力，但對相對早期患者療效不明顯。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，晚期心力衰竭患者多伴有慢性糖皮質(zhì)激素不足表現(xiàn)［3］，例如乏力、消瘦、虛弱、食欲不振、全身皮膚色素加深等，血生化檢查垂體及其他激素功能下降，尤其是甲狀腺功能，表現(xiàn)為血壓、血糖偏低。

小劑量糖皮質(zhì)激素治療機制為: (1)利尿作用，可使腎小球濾過率增高，尿量增多; (2)改善心肌功能，提高心肌糖原含量，改善心肌細胞內(nèi)K+減少和Na+增高現(xiàn)象，使K+、Na+轉(zhuǎn)運正常化，減輕細胞內(nèi)水腫，促進心肌酶活力，降低肺毛細血管通透性以及周圍血管阻力，減少回心血量;(3)重新喚起對洋地黃及利尿劑的良好反應，心力衰竭晚期患者由于腎上腺皮質(zhì)缺氧而導致其功能減退，產(chǎn)生強心劑及利尿劑不良反應現(xiàn)象，應用糖皮質(zhì)激素可使血糖皮質(zhì)激素濃度提高至正常值;(4)糾正繼發(fā)性內(nèi)分泌紊亂，頑固性心力衰竭患者體內(nèi)醛固酮和血管升壓素水平顯著升高，對利尿劑反應不佳，糖皮質(zhì)激素對抗垂體后葉素作用，減少血管升壓素分泌，并抑制垂體前葉功能，使醛固酮分泌減少，從而增強利尿劑效果［4－6］。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者由于使用了ACEI/ARB、利尿劑后血壓偏低，加用小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松48 h 后(口服)，血壓趨于正常，可以停用小劑量升壓藥，患者排尿量明顯增加，可能是由于糖皮質(zhì)激素抗休克和同化作用。使用激素2 d 后患者食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，7 d 后患者皮膚有光澤。

正常人每天分泌的糖皮質(zhì)激素總量相當于5 ～15 mg 潑尼松，所以患者每天僅服用5 ～10 mg 潑尼松即可維持正常水平，服藥時間選擇血漿糖皮質(zhì)激素水平節(jié)律峰值位相(8 點)，1次/d。長期維持治療不會引起垂體－腎上腺軸紊亂。有報道指出，糖皮質(zhì)激素治療頑固性心力衰竭均用量較大，不良反應嚴重，不可能長期應用，雖然能減少患者住院時間，但不能減少其住院次數(shù)［5－7］。本研究中潑尼松使用量較小，僅起補充患者分泌不足部分的作用，不抑制其自身腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌功能，隨訪期內(nèi)，未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素過量和功能減退癥狀。

本研究結果顯示，觀察組患者在隨訪期內(nèi)平均住院時間和平均住院次數(shù)顯著低于對照組，說明小劑量糖皮質(zhì)激素有較好療效。但應指出，糖皮質(zhì)激素治療不是病因治療，不能降低病死率，因此心力衰竭綜合治療不容忽視，這樣才能更好地發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的作用。本研究失訪患者較多，導致觀察患者較少，但仍可得出小劑量糖皮質(zhì)激素是輔助治療頑固性心力衰竭和減少其復發(fā)的有效方法之一。

1 盧亮，厲偉民. 腎上腺皮質(zhì)功能變化在頑固性充血性心力衰竭患者中的臨床意義［J］． 中國危重病急救醫(yī)學，2003，15 (8):489－491．

2 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南［J］． 中華心血管病雜志，2007，35(12):1076 －1095．

3 劉曉方，別自東. 慢性心衰患者下丘腦－腺垂體－靶腺激素分泌水平變化的臨床意義［J］． 實用心腦肺血管病雜志，2006，14(11):923 －925．

4 高蘭梅. 糖皮質(zhì)激素佐治難治性心力衰竭［J］． 中西醫(yī)結合實用臨床急救，1996 (9):389 －390．

5 何文平. 小劑量糖皮質(zhì)激素治療頑固性心力衰竭30 例療效觀察［J］． 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26 (10):1533 －1534．

6 甄宇治，鄧彥東，劉超，等． 糖皮質(zhì)激素對重癥心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子影響的臨床研究［J］． 中國全科醫(yī)學，2012，15(1):54 －56．

7 李尚儉，陳新義. 糖皮質(zhì)激素輔助治療慢性心力衰竭的療效及其對神經(jīng)體液因子影響的研究［J］． 實用醫(yī)學雜志，2005，21 (9):964 －966．