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    長期家庭無創(chuàng)正壓通氣治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果研究

    2013-09-10 10:12:36張志大張愛妹吳海燕陳樂蓉彭建萍
    實(shí)用心腦肺血管病雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:穩(wěn)定期

    張志大,張愛妹,吳海燕,陳樂蓉,彭建萍

    全球慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的發(fā)病和死亡例數(shù)日益增多,居目前所有疾病死亡原因的第4位,預(yù)計(jì)至2015年前病死率將增加5倍[1]。20世紀(jì)90年代以來,大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)的安全性、有效性和可依從性,認(rèn)為NPPV在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置,已經(jīng)成為急性呼吸衰竭 (特別是COPD呼吸衰竭)患者的一線治療方法[2]。但穩(wěn)定期COPD合并二氧化碳潴留的患者是否需NPPV康復(fù)治療存在爭議,特別是其能否改善慢性呼吸衰竭患者的預(yù)后尚不明確。為了探索長期家庭NPPV對穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效及預(yù)后的影響,本研究選擇2009年5月—2010年5月在我院呼吸科治療處于穩(wěn)定期并攜帶小型雙水平氣道正壓 (BIPAP)呼吸機(jī)返家的穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例,進(jìn)行長期家庭NPPV治療,并以同期經(jīng)治療穩(wěn)定而出院的穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例 (長期家庭氧療)作為對照組,并進(jìn)行2年的隨訪觀察?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2009年5月—2010年5月收入我科接受經(jīng)鼻 (面)罩通氣治療出院2年癥狀改善的合并Ⅱ型呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有COPD患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南[3];(2)所有患者穩(wěn)定期動(dòng)脈血?dú)釶aCO2≥45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)所有患者穩(wěn)定期有家庭氧療指征;(4)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):吸入支氣管舒張劑后1秒用力呼氣末容積 (FEV1)增加15%;支氣管舒張和肺囊性纖維化;合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;年齡>80歲。將符合入組條件的50例COPD患者隨機(jī)分為治療組和對照組,各25例。

    1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)治療+家庭氧療,氧流量1~3L/min,每天至少15h。治療組患者接受常規(guī)治療+家庭NPPV治療,家庭NPPV治療培訓(xùn):患者出院前1周開始系統(tǒng)對患者及其家屬進(jìn)行無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)應(yīng)用培訓(xùn),主要內(nèi)容包括:長期應(yīng)用家庭機(jī)械通氣的目的和意義;面罩的佩帶和解除方法;無創(chuàng)呼吸機(jī)的連接方法及開關(guān)程序;常見報(bào)警的處置方法;可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決方法;負(fù)責(zé)治療醫(yī)生的聯(lián)系方式。指導(dǎo)患者選擇呼吸機(jī)、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)〔所有患者選用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī),吸氣壓力設(shè)置為12~20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣壓力設(shè)置為4.0~5.0 cm H2O,呼吸頻率12~16次/min,所有患者選用輔助 (s)或 (s/t)模式通氣〕。每日帶機(jī)時(shí)間8~12 h,鼓勵(lì)患者夜間睡眠時(shí)堅(jiān)持帶機(jī)治療,無創(chuàng)通氣時(shí)低流量吸氧 (氧流量1~3 L/min)。待患者完全熟練掌握上述內(nèi)容并進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練后帶機(jī)回家治療。

    1.3 觀察指標(biāo) 每3個(gè)月隨訪1次,了解患者的一般情況,指導(dǎo)患者使用呼吸機(jī),所有患者2年后處于穩(wěn)定期測定6 min行走距離、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ?、輔助呼吸肌評分、生活質(zhì)量、2年內(nèi)再入院及住院次數(shù)及不良反應(yīng)。

    1.3.1 6 min行走距離 在50 m走廊上,患者在6 min內(nèi)用最快的速度步行至最遠(yuǎn)的距離并重復(fù)2次,取最大值。

    1.3.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?采用血?dú)夥治鰞x在穩(wěn)定期內(nèi)測定PaCO2、PaO2,患者在住院期間的機(jī)械通氣模式及通氣參數(shù)不做統(tǒng)計(jì)對比。

    1.3.3 肺功能測定 采用肺功能儀在穩(wěn)定期內(nèi)測定用力肺活量 (FVC)和FEV1。

    1.3.4 輔助呼吸肌評分 0級:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮 (0分);1級:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動(dòng) (1分);2級:頸部肌肉有輕微的收縮活動(dòng) (2分);3級:頸部肌肉中度周期性收縮,不伴有鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷 (3分);4級:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮,伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷 (4分);5級:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮,伴腹部矛盾運(yùn)動(dòng)(5分)。

    1.3.5 再住院次數(shù) 記錄每位患者2年內(nèi)因COPD急性加重而住院的次數(shù)。

    1.3.6 圣·喬治呼吸問卷 (SGRQ) 生活質(zhì)量使用SGRQ進(jìn)行評分,記錄其出院時(shí)、出院2年后的評分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以 ()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05,見表1)。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

    2.2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 出院時(shí)兩組患者6 min行走距離、FVC、FEV1、PaCO2、PaO2、輔助呼吸肌評分及SGRQ評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);出院2年后治療組6 min行走距離、FVC、FEV1及PaO2高于對照組,PaCO2、輔助呼吸肌評分、SGRQ評分及再次入院次數(shù)低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,見表2)。

    2.3 不良反應(yīng) 治療組治療期間有4例患者出現(xiàn)腹脹,3例局部皮膚曾出現(xiàn)鼻部面罩壓傷,處理后均可繼續(xù)堅(jiān)持治療。

    3 討論

    近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為COPD并非單純氣道病變,而是一全身性疾病,包括體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙等肺外效應(yīng),所以COPD即使在非急性發(fā)作期也常存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情況,存在著明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留,而提高PaO2、降低PaCO2,是治療成功的關(guān)鍵[4]。雖然長期家庭氧療在改善低氧血癥、延緩肺源性心臟病的發(fā)展方面已經(jīng)獲得肯定療效[5],但對合并高碳酸血癥患者無改善作用,不合理的氧療反而會(huì)加重二氧化碳潴留,加重病情。雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)可在吸氣相、呼氣相提供不同水平的氣道壓力支持和呼氣末正壓通氣,改善通氣和換氣功能,降低呼吸肌功耗,緩解呼吸肌疲勞,糾正缺氧和高碳酸血癥,從而提高患者生活質(zhì)量和減少急性發(fā)作次數(shù)。

    表2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

    表2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

    注:FVC=用力肺活量,F(xiàn)EV1=1秒用力呼氣末容積,SGRQ=圣·喬治呼吸問卷

    組別 例數(shù) 6 min行走距離(m)出院時(shí) 出院2年P(guān)aO2(mm Hg)出院時(shí) 出院2年P(guān)aCO2(mm Hg)出院時(shí) 出院2年FVC(L)出院時(shí) 出院2年.3±4.8 58.2±5.9 1.25±0.14 1.06±0.13治療組 25 108.4±15.1 120.7±12.2 57.9±4.0 63.5±3.3 59.5±5.0 47.8±4.0 1.27±0.1 1.21±0.12組別 FEV1(L)出院時(shí) 出院2年對照組 25 105.4±13.9 86.1±11.9 57.2±3.0 53.8±3.5 57輔助呼吸肌評分(分)出院時(shí) 出院2年SGRQ評分(分)出院時(shí) 出院2年 再次入院次數(shù)(次/年)對照組 0.55±0.10 0.46±0.05 3.6±0.7 4.1±0.5 78.6±9.0 72.4±11.2 3.8±0.8治療組 0.56±0.10 0.52±0.07 3.8±0.4 2.2±0.6 76.3±8.4 65.0±7.5 1.3±1.2

    在治療COPD急性加重期患者方面雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)已取得了肯定療效[6-8]。而穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者是否需要長期家庭NPPV治療,國內(nèi)外的診療指南尚未將其列入穩(wěn)定期的規(guī)范治療中,其對改善血?dú)狻⒎喂δ?、提高生活質(zhì)量和延長生存期存有爭議[9-11]。本研究結(jié)果表明,出院后經(jīng)2年家庭NPPV治療,治療組患者6 min行走距離增加、輔助呼吸肌評分下降,而對照組輔助呼吸肌評分改善不明顯,隨著時(shí)間推移反而惡化、6 min行走距離減少,表明穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期家庭NPPV能改善呼吸肌疲勞、增加運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量。

    在肺功能方面,本研究結(jié)果表明,2年來兩組患者的肺功能均下降,但治療組患者肺功能下降不明顯,對照組患者肺功能明顯下降,治療組 FEV1和 FVC高于對照組。說明雖然NPPV不能改善患者肺功能,但可以有效延緩患者肺功能的下降速度。

    長期家庭NPPV治療的患者的血?dú)庵笜?biāo)改善明顯,治療組PaO2高于對照組、PaCO2低于對照組。2年內(nèi)治療組入院次數(shù)明顯低于對照組,雖然COPD診治指南建議長期家庭氧療,但對于合并Ⅱ型呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者,行家庭NPPV能得到更大益處,這與向平超等[12]進(jìn)行家庭NPPV 2年的結(jié)果一致。隨訪2年過程中的主要并發(fā)癥為面罩不耐受、胃腸道脹氣,整個(gè)治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    綜上所述,對于穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,長期家庭NPPV治療是一種積極有效安全可行的治療方法,長期家庭NPPV患者的輔助呼吸肌得到休息、呼吸肌力恢復(fù)和收縮功能改善、缺氧和高碳酸血癥糾正,從而使心、腎、腦、免疫系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境改善,亦有改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后的作用。

    1 Pauwels RA,Buist AS,Caverley PM,et al.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)workshop summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(5):1256-1276.

    2 Aatón A,Güell R,Gómez J,et al.Predicting the result of noninva -sive ventilation in severe acute exacerb-ations of patients with chronic airflow limitation [J].Chest,2002,117(3):828 -832.

    3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,25(1):451-460.

    4 劉新茹,賈紅光,付愛雙,等.三種呼吸模式對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者周圍循環(huán)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(10):3261.

    5 李碩,鄭亞安,劉桂花.慢性阻塞性肺疾病急性加重期急診住院患者預(yù)后影響因素研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(12):4163.

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    7 王麗.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(1):53.

    8 蘇勇,馬登軍.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的無創(chuàng)正壓通氣 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(9):1215.

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    11 肖昭元.雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(11):1571.

    12 向平超,張鑫,楊瑁楠,等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(10):746-750.

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