長期家庭無創(chuàng)正壓通氣治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果研究

張志大，張愛妹，吳海燕，陳樂蓉，彭建萍

全球慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的發(fā)病和死亡例數(shù)日益增多，居目前所有疾病死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)至2015年前病死率將增加5倍［1］。20世紀(jì)90年代以來，大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)的安全性、有效性和可依從性，認(rèn)為NPPV在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置，已經(jīng)成為急性呼吸衰竭 (特別是COPD呼吸衰竭)患者的一線治療方法［2］。但穩(wěn)定期COPD合并二氧化碳潴留的患者是否需NPPV康復(fù)治療存在爭議，特別是其能否改善慢性呼吸衰竭患者的預(yù)后尚不明確。為了探索長期家庭NPPV對穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效及預(yù)后的影響，本研究選擇2009年5月—2010年5月在我院呼吸科治療處于穩(wěn)定期并攜帶小型雙水平氣道正壓 (BIPAP)呼吸機(jī)返家的穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例，進(jìn)行長期家庭NPPV治療，并以同期經(jīng)治療穩(wěn)定而出院的穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例 (長期家庭氧療)作為對照組，并進(jìn)行2年的隨訪觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月—2010年5月收入我科接受經(jīng)鼻 (面)罩通氣治療出院2年癥狀改善的合并Ⅱ型呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有COPD患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南［3］;(2)所有患者穩(wěn)定期動(dòng)脈血?dú)釶aCO2≥45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)所有患者穩(wěn)定期有家庭氧療指征;(4)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):吸入支氣管舒張劑后1秒用力呼氣末容積 (FEV1)增加15%;支氣管舒張和肺囊性纖維化;合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;年齡＞80歲。將符合入組條件的50例COPD患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各25例。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)治療+家庭氧療，氧流量1～3L/min，每天至少15h。治療組患者接受常規(guī)治療+家庭NPPV治療，家庭NPPV治療培訓(xùn):患者出院前1周開始系統(tǒng)對患者及其家屬進(jìn)行無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括:長期應(yīng)用家庭機(jī)械通氣的目的和意義;面罩的佩帶和解除方法;無創(chuàng)呼吸機(jī)的連接方法及開關(guān)程序;常見報(bào)警的處置方法;可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決方法;負(fù)責(zé)治療醫(yī)生的聯(lián)系方式。指導(dǎo)患者選擇呼吸機(jī)、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)〔所有患者選用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，吸氣壓力設(shè)置為12～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力設(shè)置為4.0～5.0 cm H2O，呼吸頻率12～16次/min，所有患者選用輔助 (s)或 (s/t)模式通氣〕。每日帶機(jī)時(shí)間8～12 h，鼓勵(lì)患者夜間睡眠時(shí)堅(jiān)持帶機(jī)治療，無創(chuàng)通氣時(shí)低流量吸氧 (氧流量1～3 L/min)。待患者完全熟練掌握上述內(nèi)容并進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練后帶機(jī)回家治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每3個(gè)月隨訪1次，了解患者的一般情況，指導(dǎo)患者使用呼吸機(jī)，所有患者2年后處于穩(wěn)定期測定6 min行走距離、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ?、輔助呼吸肌評分、生活質(zhì)量、2年內(nèi)再入院及住院次數(shù)及不良反應(yīng)。

1.3.1 6 min行走距離 在50 m走廊上，患者在6 min內(nèi)用最快的速度步行至最遠(yuǎn)的距離并重復(fù)2次，取最大值。

1.3.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?采用血?dú)夥治鰞x在穩(wěn)定期內(nèi)測定PaCO2、PaO2，患者在住院期間的機(jī)械通氣模式及通氣參數(shù)不做統(tǒng)計(jì)對比。

1.3.3 肺功能測定 采用肺功能儀在穩(wěn)定期內(nèi)測定用力肺活量 (FVC)和FEV1。

1.3.4 輔助呼吸肌評分 0級:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮 (0分);1級:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動(dòng) (1分);2級:頸部肌肉有輕微的收縮活動(dòng) (2分);3級:頸部肌肉中度周期性收縮，不伴有鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷 (3分);4級:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷 (4分);5級:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮，伴腹部矛盾運(yùn)動(dòng)(5分)。

1.3.5 再住院次數(shù) 記錄每位患者2年內(nèi)因COPD急性加重而住院的次數(shù)。

1.3.6 圣·喬治呼吸問卷 (SGRQ) 生活質(zhì)量使用SGRQ進(jìn)行評分，記錄其出院時(shí)、出院2年后的評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 出院時(shí)兩組患者6 min行走距離、FVC、FEV1、PaCO2、PaO2、輔助呼吸肌評分及SGRQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);出院2年后治療組6 min行走距離、FVC、FEV1及PaO2高于對照組，PaCO2、輔助呼吸肌評分、SGRQ評分及再次入院次數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組治療期間有4例患者出現(xiàn)腹脹，3例局部皮膚曾出現(xiàn)鼻部面罩壓傷，處理后均可繼續(xù)堅(jiān)持治療。

3 討論

近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為COPD并非單純氣道病變，而是一全身性疾病，包括體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙等肺外效應(yīng)，所以COPD即使在非急性發(fā)作期也常存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情況，存在著明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留，而提高PaO2、降低PaCO2，是治療成功的關(guān)鍵［4］。雖然長期家庭氧療在改善低氧血癥、延緩肺源性心臟病的發(fā)展方面已經(jīng)獲得肯定療效［5］，但對合并高碳酸血癥患者無改善作用，不合理的氧療反而會(huì)加重二氧化碳潴留，加重病情。雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)可在吸氣相、呼氣相提供不同水平的氣道壓力支持和呼氣末正壓通氣，改善通氣和換氣功能，降低呼吸肌功耗，緩解呼吸肌疲勞，糾正缺氧和高碳酸血癥，從而提高患者生活質(zhì)量和減少急性發(fā)作次數(shù)。

表2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

表2 兩組患者出院前后觀察指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

注:FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=1秒用力呼氣末容積，SGRQ=圣·喬治呼吸問卷

組別 例數(shù) 6 min行走距離(m)出院時(shí) 出院2年P(guān)aO2(mm Hg)出院時(shí) 出院2年P(guān)aCO2(mm Hg)出院時(shí) 出院2年FVC(L)出院時(shí) 出院2年.3±4.8 58.2±5.9 1.25±0.14 1.06±0.13治療組 25 108.4±15.1 120.7±12.2 57.9±4.0 63.5±3.3 59.5±5.0 47.8±4.0 1.27±0.1 1.21±0.12組別 FEV1(L)出院時(shí) 出院2年對照組 25 105.4±13.9 86.1±11.9 57.2±3.0 53.8±3.5 57輔助呼吸肌評分(分)出院時(shí) 出院2年SGRQ評分(分)出院時(shí) 出院2年 再次入院次數(shù)(次/年)對照組 0.55±0.10 0.46±0.05 3.6±0.7 4.1±0.5 78.6±9.0 72.4±11.2 3.8±0.8治療組 0.56±0.10 0.52±0.07 3.8±0.4 2.2±0.6 76.3±8.4 65.0±7.5 1.3±1.2

在治療COPD急性加重期患者方面雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)已取得了肯定療效［6－8］。而穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者是否需要長期家庭NPPV治療，國內(nèi)外的診療指南尚未將其列入穩(wěn)定期的規(guī)范治療中，其對改善血?dú)狻⒎喂δ?、提高生活質(zhì)量和延長生存期存有爭議［9－11］。本研究結(jié)果表明，出院后經(jīng)2年家庭NPPV治療，治療組患者6 min行走距離增加、輔助呼吸肌評分下降，而對照組輔助呼吸肌評分改善不明顯，隨著時(shí)間推移反而惡化、6 min行走距離減少，表明穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期家庭NPPV能改善呼吸肌疲勞、增加運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量。

在肺功能方面，本研究結(jié)果表明，2年來兩組患者的肺功能均下降，但治療組患者肺功能下降不明顯，對照組患者肺功能明顯下降，治療組 FEV1和 FVC高于對照組。說明雖然NPPV不能改善患者肺功能，但可以有效延緩患者肺功能的下降速度。

長期家庭NPPV治療的患者的血?dú)庵笜?biāo)改善明顯，治療組PaO2高于對照組、PaCO2低于對照組。2年內(nèi)治療組入院次數(shù)明顯低于對照組，雖然COPD診治指南建議長期家庭氧療，但對于合并Ⅱ型呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者，行家庭NPPV能得到更大益處，這與向平超等［12］進(jìn)行家庭NPPV 2年的結(jié)果一致。隨訪2年過程中的主要并發(fā)癥為面罩不耐受、胃腸道脹氣，整個(gè)治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，對于穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，長期家庭NPPV治療是一種積極有效安全可行的治療方法，長期家庭NPPV患者的輔助呼吸肌得到休息、呼吸肌力恢復(fù)和收縮功能改善、缺氧和高碳酸血癥糾正，從而使心、腎、腦、免疫系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境改善，亦有改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后的作用。

1 Pauwels RA，Buist AS，Caverley PM，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)workshop summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163(5):1256－1276.

2 Aatón A，Güell R，Gómez J，et al.Predicting the result of noninva －sive ventilation in severe acute exacerb－ations of patients with chronic airflow limitation ［J］.Chest，2002，117(3):828 －832.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，25(1):451－460.

4 劉新茹，賈紅光，付愛雙，等.三種呼吸模式對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者周圍循環(huán)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(10):3261.

5 李碩，鄭亞安，劉桂花.慢性阻塞性肺疾病急性加重期急診住院患者預(yù)后影響因素研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12):4163.

6 Keenan SP，Gregor J，Sibbald WJ，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in the setting of severe，acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:more effective and less expensive ［J］.Crit Care Med，2000，28(6):2094－2102.

7 王麗.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(1):53.

8 蘇勇，馬登軍.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的無創(chuàng)正壓通氣 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(9):1215.

9 Garrod R，Mikelsons C，PauI EA.et al.Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，162(4 Pt l):1335－1341.

10 Wijkstra PJ.Non－invasive positive pressure ventilation NIPPV in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)［J］.Respir Med，2003，97(10):1086－1093.

11 肖昭元.雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1571.

12 向平超，張鑫，楊瑁楠，等.家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(10):746－750.