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    皮膚髓系肉瘤1 例臨床病理分析

    2013-08-15 00:53:10許麗萍李貴春
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:髓系母細(xì)胞肉瘤

    許麗萍,李貴春

    (鷹潭市人民醫(yī)院病理科,江西 鷹潭 335000)

    髓系肉瘤(myeloidsarcoma,MS)亦稱髓外髓系腫瘤、粒細(xì)胞肉瘤,在早期文獻(xiàn)中因腫瘤新鮮切面呈綠色,而又稱為綠色瘤[1]。MS 是一種非常少見的,由成熟或不成熟髓系細(xì)胞在髓外部位形成的局限性實(shí)體性腫塊。 本文對1 例發(fā)生于嬰幼兒胸壁皮膚的孤立性髓系肉瘤結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討皮膚髓系肉瘤的臨床病理特征以及對其的診斷和鑒別診斷,以提高對該腫瘤的認(rèn)識。

    1 病例資料

    患兒,男,2 歲半,發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁皮下腫塊2 年,生長加快并有壓痛1 個月余,于2011 年1 月26 日至鷹潭市人民醫(yī)院就診。 患兒于7 個月大時(shí)右側(cè)胸壁皮下觸及一黃豆大腫塊,生長緩慢,無明顯不適。近1 個月生長迅速,大小約3 cm ×2 cm ×2 cm,有壓痛,界欠清,質(zhì)稍硬,活動欠佳。 查血常規(guī)、肝腎功能及胸片均正常,骨髓針吸涂片正常。 于2011 年1 月29 日外科手術(shù)切除后行系統(tǒng)化療及局部放療,隨訪30 個月,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE 染色,光鏡下觀察。免疫組化采用SP 法,DAB 顯色, 抗體包括CD3、CD7、CD43、CD20、CD15、CD30、CD56、CD68、CD 117、MPO、TdT、Ki-67(抗體均購自北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司)。 病理診斷:(右側(cè)胸壁皮膚)髓系肉瘤。

    2 病理表現(xiàn)

    2.1 巨檢

    梭形皮膚及皮下組織一枚,大小約4 cm×3 cm×2 cm,其中梭皮面積3 cm×2 cm,皮膚表面光滑,垂直于皮膚多切面平行切開,表皮下見一腫物,大小約3 cm ×2 cm ×1.5 cm,腫物切面灰白色,實(shí)性,質(zhì)脆,部分似魚肉狀,界不清,緊臨表皮及基底切緣。

    2.2 鏡檢

    皮膚真皮層及皮下脂肪組織中見大量瘤細(xì)胞浸潤,其間纖細(xì)的纖維組織將瘤組織分割成大小不一的結(jié)節(jié)狀。 瘤細(xì)胞彌漫成片,中等大小,胞界不清,漿少,核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形,有一定異型性,核膜厚,染色質(zhì)呈顆粒狀,有核仁,核分裂象多見,其間未見明顯的早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞。 腫瘤未累及表皮。

    2.3 免疫組化

    瘤細(xì)胞MPO(+)、CD117(+)、CD43(+)、CD68(+/-)、CD15(+)、CD3(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD30(-)、CD56(+)、TdT(-)、Ki-67(30%+)。

    3 討論

    MS 于1811 年最先被描述,其后先后被命名為綠色瘤(chloroma)、粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma,GS)、髓外髓樣細(xì)胞腫瘤(extramedullary myeloid cell tumor,EMT)及髓系肉瘤( myeloid sarcoma,MS)。 其中髓系肉瘤的概念于WHO(2001)血液系統(tǒng)腫瘤分類中提出[1],并于WHO(2008)血液系統(tǒng)腫瘤分類中再次確認(rèn)[2]。

    3.1 臨床特征

    此瘤好發(fā)于兒童及青年,無明顯性別差異??衫奂叭砣魏尾课唬畛G址腹?、骨膜、軟組織、皮膚和淋巴結(jié)[3]。 可單獨(dú)出現(xiàn),或多個甚至播散性發(fā)生。 臨床癥狀因病變部位不同而不同。 瘤塊可發(fā)生于急、慢性髓系白血病之前或與其同時(shí)發(fā)生,也可以是急性髓系白血病治療緩解后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。 孤立性髓系肉瘤患者發(fā)病時(shí)常無癥狀,多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)。 本文報(bào)告病例為患兒母親為患兒洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。

    3.2 組織學(xué)形態(tài)

    WHO(2001)血液系統(tǒng)腫瘤分類中將MS 分為3類:GS、單核母細(xì)胞肉瘤及由三系造血細(xì)胞形成的腫瘤[1]。其中GS 最常見,其形態(tài)多樣,根據(jù)瘤細(xì)胞分化程度的不同可分為3 型:原始細(xì)胞型、不成熟細(xì)胞型和成熟細(xì)胞型。 原始細(xì)胞型主要由原始粒細(xì)胞組成,細(xì)胞呈圓形、橢圓形,漿少,核仁明顯,染色質(zhì)細(xì)膩,其內(nèi)無早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞;不成熟細(xì)胞型通常由原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞組成,并常見嗜酸性中幼粒細(xì)胞,大部分細(xì)胞核不規(guī)則呈多形性,染色質(zhì)稍細(xì),核仁不明顯;成熟型是由早幼粒細(xì)胞和較成熟的中幼粒細(xì)胞組成,核形多樣,或長形,或桿狀、梨狀,或分葉狀,胞漿豐富,顆粒狀,可見較多嗜酸性中幼粒細(xì)胞,常可提示GS 之可能。GS 少見,部位不定,誤診率高,診斷關(guān)鍵是在遇到不典型“淋巴瘤”時(shí)或有幼稚嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)要想到它,然后用免疫組化標(biāo)記證實(shí)之[4]。 3 類中由三系造血細(xì)胞形成的腫瘤最少見,常和慢性骨髓增生性疾病有很大關(guān)聯(lián)。 單核母細(xì)胞肉瘤亦很少見,主要由單核母細(xì)胞構(gòu)成,與單核母細(xì)胞白血病有相關(guān)性。本文報(bào)告的皮膚髓系肉瘤屬GS 原始細(xì)胞型,瘤細(xì)胞彌漫分布,由中等大小一致的未分化細(xì)胞組成,核不規(guī)則,有一定異型性,其間未見明顯的早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞。

    3.3 免疫組化

    免疫組化標(biāo)記是診斷MS 的重要手段,也是最簡便有效的方法,因?yàn)榕R床診斷髓系肉瘤尤其是孤立性者非常困難。 目前診斷MS 常用抗體有:MPO,CD68、CD15、CD43、CD117、Lys,以及T、B 淋巴細(xì)胞抗體(如CD3、CD5、CD45RO、CD19、CD20、CD79α 等)。MPO 是目前公認(rèn)的識別GS 最有幫助的標(biāo)記物,它高度敏感和特異,在髓系細(xì)胞腫瘤中90%以上陽性表達(dá)。 CD68 也是髓系細(xì)胞較敏感的標(biāo)記物,其在髓細(xì)胞中陽性而淋巴細(xì)胞為陰性,可用于髓系肉瘤與非霍奇金淋巴瘤的鑒別診斷。 CD43 特異性稍差,但在GS 中幾乎彌漫陽性,因它廣泛存在于髓細(xì)胞系、T 淋巴細(xì)胞和少數(shù)原始B 淋巴細(xì)胞中。 如果遇到一種腫瘤,瘤細(xì)胞CD43 陽性,而T、B 細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)陰性,且HE 形態(tài)呈未分化的小藍(lán)圓細(xì)胞形態(tài)時(shí),應(yīng)立即想到髓系肉瘤的可能,并加標(biāo)MPO、Lys、CD68進(jìn)一步證實(shí)。 本例的免疫組化符合髓系肉瘤的特點(diǎn)。

    3.4 鑒別診斷

    1)非霍奇金淋巴瘤:在非霍奇金淋巴瘤中淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤、彌漫大B 細(xì)胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等也多見于兒童及青少年,易與MS 相混淆。二者HE 形態(tài)均可表現(xiàn)為彌漫片狀分布的淋巴樣細(xì)胞浸潤,形成孤立性或多發(fā)腫塊,選用淋巴細(xì)胞系及髓系標(biāo)記物可鑒別。 如淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤TdT強(qiáng)陽性;彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤B 細(xì)胞標(biāo)記物如CD20、CD19 或CD79α 彌漫陽性;而Burkitt 淋巴瘤屬成熟B 細(xì)胞淋巴瘤,B 細(xì)胞標(biāo)記物陽性,三者髓系標(biāo)記物如MPO、溶菌酶均陰性。 2)原始神經(jīng)外胚層瘤(PNET)/尤文(Ewing)肉瘤:HE 亦表現(xiàn)為未分化的小圓細(xì)胞形態(tài),但呈菊形團(tuán)樣排列,免疫標(biāo)記CD99陽性,MPO 陰性。3)胚胎性橫紋肌肉瘤:亦多見于兒童及青少年,可檢見不同發(fā)育階段的橫紋肌母細(xì)胞,免疫組化骨骼肌分化標(biāo)記物MSA、desmin,MyoD1,myogenin,myoglobin 陽性,而MPO、CD43、CD68、溶菌酶陰性。

    3.5 治療與預(yù)后

    MS 的治療方法主要有手術(shù)切除、系統(tǒng)化療、局部放療和骨髓移植等,因手術(shù)切除及局部放療不能完全阻止疾病發(fā)展、惡化,現(xiàn)更傾向于聯(lián)合化療、手術(shù)切除、放療及骨髓移植的全身綜合治療及個體化治療。 MS 預(yù)后差,大部分患者短期內(nèi)死亡,部分經(jīng)過全身綜合治療者也可完全緩解,長期生存。 李吉滿等[5]報(bào)道,孤立性MS 患者的生存時(shí)間較骨髓疾病相關(guān)性GS 長。 本文報(bào)告患兒經(jīng)手術(shù)切除、系統(tǒng)化療及局部放療后隨訪30 個月,健康狀況良好,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及惡化跡象。

    [1]Jaffe E S,Harris N L,Stain H,et al.World Health Organization classification of tumours .Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues [M].Lyon:IARC Press ,2001:104-105.

    [2]Swerdlow S H,Campo E ,Harris N L,et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues[M].Lyon:IARC Press ,2008:140-141.

    [3]Paydas S,Zorludemir S,Ergin M.Granulocytic sarcoma:32 cass and review of the literature[J].Leuk Lymphoma,2006,47(12):2527-2541.

    [4]周志韶,朱巖,虞梅寧,等.粒細(xì)胞肉瘤18 例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2011,18(5):329-332.

    [5]李吉滿,劉衛(wèi)平,張明虎,等.髓系肉瘤的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)在其鑒別診斷中的作用[J].中華病理學(xué)雜志,2006,35(10):606-611.

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