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    劉中勇教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗

    2013-08-15 00:45:10徐驲指導(dǎo)劉中勇
    關(guān)鍵詞:心陽補益水蛭

    徐驲 指導(dǎo):劉中勇

    (1江西中醫(yī)學(xué)院研究生院2010級 南昌 330006;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006)

    劉中勇教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗

    徐驲1指導(dǎo):劉中勇2

    (1江西中醫(yī)學(xué)院研究生院2010級 南昌 330006;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006)

    冠心??;心絞痛;胸痹心痛;補腎活血;劉中勇

    冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病,又稱缺血性心臟病。其特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺,主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè),常發(fā)生于勞力負荷增加時,持續(xù)數(shù)分鐘,休息或用硝酸酯制劑后消失[1]。此病結(jié)合病癥,屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[2]。此病好發(fā)于40歲以上中老年人,調(diào)查研究顯示,我國冠心病發(fā)病年齡男性從45歲始顯著上升,而女性從50歲絕經(jīng)后呈相同上升趨勢,是當(dāng)今社會最常見的疾病之一。劉中勇教授二十多年來致力于心血管疾病的研究,治療冠心病心絞痛經(jīng)驗獨到,療效頗佳。筆者跟師學(xué)習(xí)3年,現(xiàn)將其治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗整理如下。

    1 病因病機的認識

    導(dǎo)師認為冠心病心絞痛病位在心,但與肝、脾、腎等臟腑相關(guān),總屬本虛標(biāo)實之證??v觀胸痹心痛發(fā)生的誘因,主要與年老體衰、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪侵襲、勞逸失度、臟腑病變等因素有關(guān),病機則主要與臟氣虧虛、痰瘀痹阻有關(guān)。近代醫(yī)家均以“陽微陰弦”為其主要病機。主要是指在心的氣、血、陰、陽不足或者肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上,臟腑功能失調(diào),人體的津液代謝發(fā)生障礙,則易形成標(biāo)實,痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物相繼形成。在寒冷刺激、情緒激動、飽食或過饑、勞累過度等誘因作用下,使胸陽痹阻,氣機不暢,心脈攣急或閉塞而發(fā)。在本病形成和發(fā)展過程中,或先實后虛,或先虛后實。

    《金匱要略》云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,則胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也?!睂?dǎo)師認為:“責(zé)其極虛”四字,是胸痹心痛的根本所在,“極虛”者,虛極及腎,元陰元陽不足也。內(nèi)經(jīng)云:“年四十,而陰氣自半也”,人至中年之后,腎氣逐漸衰退。腎精(陰)充足,化血以充血脈,則脈得滋榮;腎陽隆盛,則心陽振奮,鼓動有力,血可暢行。同時,腎水上濟于心,滋心陰以使心火不亢,心火下交于腎,溫腎陽以使腎水不寒。心腎相通,水火既濟,陰平陽秘,謂之心腎相交。心腎相交,心本乎腎,腎陽虛衰,則心失溫煦,心陽不振,鼓動無力,血行遲緩,心脈痹阻;腎陰虧損,則心失濡潤,營陰暗耗,脈道空虛,血流滯澀,心脈不暢,發(fā)為胸痹心痛。王清任云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,停留而瘀?!蹦I氣不足,則不能激發(fā)推動血管中血液的流動,使血流瘀滯而成血瘀,瘀阻絡(luò)脈,形成冠心病心絞痛的主要誘因。

    因此,導(dǎo)師認為腎虛是冠心病心絞痛的發(fā)病基礎(chǔ),血瘀是冠心病的主要致病因素。腎虛血瘀是冠心病心絞痛的病機關(guān)鍵所在。

    2 臨證治療經(jīng)驗

    導(dǎo)師根據(jù)治病必求于本的原則,提出補益腎中陰精、溫煦腎陽為基本治法,參以活血化瘀之法則,辨證施治,標(biāo)本兼治。提出補腎活血之大法,臨床中治療冠心病心絞痛,往仿古法以六味地黃湯化裁,配伍活血化瘀之品,擬補腎活血方(熟地黃、丹參、仙靈脾、黃芪、桂枝、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、水蛭、紅景天)溫腎益精,補氣活血。方中熟地黃補腎滋陰,養(yǎng)肝生血,補益先天之精;仙靈脾辛甘溫,補腎陽,強筋骨;丹參活血養(yǎng)血,清熱涼血,另有安神寧心之功,三藥共為君藥。黃芪益氣通脈,斂汗固表;水蛭活血逐瘀,氣血互為用,益氣與活血并行,益氣助血行,加強益氣通脈、活血止痛之功;山萸肉補益肝腎,澀精固脫;山藥益腎氣,健脾胃,重在補益后天之精,故可助君藥之力,而為臣藥。丹皮清熱涼血,活血散瘀,佐助山萸肉補益肝精;茯苓健脾利水滲濕,且寧心安神,有助山藥健脾胃之功;澤瀉利水滲濕,瀉熱通淋,寧心安神,入腎經(jīng)可瀉腎火,助熟地補益腎陰,三藥均為佐藥。桂枝溫通經(jīng)脈,通陽化氣,與黃芪、丹參配伍,有加強行氣活血之功,又與熟地、山萸肉配伍,引陰通陽,有引經(jīng)之力;紅景天補氣養(yǎng)血,扶正固本,滋陰益肺,在此方中有引諸藥入心所之功。此方有取六味地黃湯滋陰補腎之意,加仙靈脾溫補腎陽,腎中陰陽調(diào)和,合芪參以益氣通脈,活血止痛,以水蛭加強活血逐瘀,桂枝通陽化氣,紅景天補益氣血,交通心腎,諸藥合用,共奏補腎活血止痛之功。

    3 病案舉例

    3.1 病案1 彭某,女,61歲,2012年10月17日初診。主訴:左胸前區(qū)悶痛3d,加重2h,心電圖檢查示:S-T段改變。患者由于近來生活、工作原因,身體疲憊,情緒波動較大,于14日晚上突然出現(xiàn)左胸前區(qū)悶痛,呈壓榨樣感覺,伴有心慌心悸、汗出等癥狀,自行服用速效救心丸后癥狀改善。今日又因情志不暢出現(xiàn)胸悶痛,遂來我院就診,刻下癥見:胸悶,左胸前區(qū)痛,伴有心慌不適,口干,不欲食,頭暈,失眠多夢,二便自調(diào),舌紅偏胖,苔薄黃,脈細弦,尺脈沉。中醫(yī)診斷:胸痹心痛。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛。辨證:氣滯血瘀,脾腎虧虛。治療先以疏肝理氣活血化瘀之法,再以補腎健脾之法善后。一診:當(dāng)歸15g,柴胡15g,茯苓30g,白術(shù)15g,香附10g,炙甘草6g,丹皮10 g,枳殼 10 g,陳皮 10 g,赤白芍各 30 g,川芎15g。7劑,日1劑,水煎服。2012年10月25日復(fù)診,訴:服上方后胸悶痛癥狀稍改善,但仍有心慌心悸,夜里夢多,失眠,口干,食欲差,且出現(xiàn)腰酸、乏力、氣短等癥。舌質(zhì)紅,邊有齒痕,苔薄黃,脈左寸沉,雙關(guān)略弦,尺脈沉細。改補腎健脾、益氣活血之法。以六味地黃湯化裁:熟地黃20g,丹參20g,仙靈脾15g,黃芪 30g,桂枝 10g,山茱萸 15g,山藥15g,丹皮 15g,茯苓 30g,澤瀉 10g,水蛭 6g,酸棗仁 20g,紅景天 6g。15劑,日1劑,水煎分2次服。于2013年3月7日電話隨訪,訴服藥后至今未發(fā)。

    按語:《雜病源流犀燭·心病源流》曰:“喜之氣能外,余皆能令心氣郁結(jié)而為痛也.....總之七情之由作心痛?!辟M伯雄《醫(yī)醇剩義》曰:“七情之傷,雖分五臟,而必歸本于心?!痹摶颊哂捎谇橹静凰欤襞瓊?,肝氣郁滯,導(dǎo)致氣滯血瘀,又患者素體脾胃虛弱,肝氣盛則克脾土,脾失健運,氣機不暢,心脈痹阻,故致胸痹心痛;二診時患者肝脾健運,升降樞機運轉(zhuǎn),但患者年老腎虛,《素問·臟氣法時論》云:“腎病者……虛則胸中痛?!惫市袣饣鲋?,治以補腎健脾益氣活血之法,方中加入酸棗仁以安神寧心。腎虛之癥改善,則精血充裕,心陽振奮,氣行血行,胸痹之癥自減。

    3.2 病案2 王某,男,76歲,2011年11月診。訴:近日出現(xiàn)胸痛、心慌、怕冷,伴有口干不欲飲,失眠,腰膝酸軟,下肢靜脈曲張顯露,小便夜頻,達4~5次,大便質(zhì)軟,日1~2次。舌質(zhì)紅、舌下絡(luò)脈青粗、苔薄白微膩,脈左寸細稍短、關(guān)弦、尺脈沉細略緊。既往素有冠心病、房性早搏史,近來因天氣轉(zhuǎn)涼,外出傷風(fēng)后感冒,自行服用連花清瘟膠囊,外感雖減,但復(fù)出現(xiàn)心慌、胸痛等癥??紤]為心陽不足,脾腎虧虛,寒凝心脈。治以益氣補腎、活血行瘀為法,藥用:生黃芪 30 g,桂枝 15 g,白術(shù) 20 g,丹參 20 g,熟地15 g,淮山 15 g,棗皮 15 g,茯苓 30 g,丹皮 10 g,澤瀉 15 g,水蛭 3 g,杜仲 20 g,當(dāng)歸 15 g,仙靈脾 15 g,紅景天6 g。10劑,日1劑,水煎分2次服。10 d后復(fù)診,患者訴:心慌、怕冷明顯減輕,但仍偶有胸痛,以夜間明顯,睡眠差,口干,小便夜3~4次,大便平。舌紅苔薄白,舌下絡(luò)脈迂曲稍減,脈細弦,尺沉。處方:上方去澤瀉、丹皮,加遠志10 g、酸棗仁30 g。15劑,日1劑,水煎分2次服。三診:患者訴服藥后第5天,胸痛、睡眠均改善。

    按語:《張景岳云:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,陰得陽助則泉源不竭。”該患者年老體弱,腎陰、腎陽、腎氣均虧虛,加之外感風(fēng)寒受涼致寒凝胸中,瘀滯血脈,形成胸痹心痛。治療上以六味地黃湯補腎為主,兼以益氣溫煦心陽,腎陰腎陽得養(yǎng),則心血得充,心陽得溫煦,則胸痛、心慌癥減。方中以水蛭、丹參活血行瘀;黃芪補氣;桂枝通陽化氣,助心行血;后期加入遠志、酸棗仁安神寧心,斂陰助陽。全方共奏補腎活血、安神定痛之功。

    [1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.274-275

    [2]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.47

    R 541.4

    B

    10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.050

    2013-03-11)

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