紀念E.Bleuler命名精神分裂癥100周年(中)

王祖承

4 環(huán)顧現(xiàn)在

自20 世紀50 年代起，作為第一種抗精神病藥氯丙嗪登場，改變了精神分裂癥的治療命運，給精神分裂癥病人帶來了福音，許許多多的病人因服藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，使他們從約束、關(guān)押的閉塞環(huán)境中解脫出來，身體可以自由活動，也可以出院回家，甚至可以繼續(xù)學(xué)習(xí)、工作。

因此，他們又一次獲得了“解放”，這是身體上的解放，遠比“第一次解放”有效，可稱為“第二次解放”。在隨后的50 年中(至2000 年左右)，抗精神病藥就不斷涌現(xiàn)，還作了分類。以往有第1 類、第2 類、第3 類、第4 類抗精神病藥，現(xiàn)在則統(tǒng)稱為典型抗精神病藥，或稱第一代抗精神病藥。至上世紀80 年代中期，出現(xiàn)了非典型抗精神病藥，又稱為第二代抗精神病藥。因其產(chǎn)生的錐體外系不良反應(yīng)明顯小，其他不良反應(yīng)也明顯減小，且使用方便、安全性大，更得到精神分裂癥病人及其家屬、精神科工作人員的歡迎。

有關(guān)如何稱呼這些抗精神病藥等級范疇的問題，上海市精神衛(wèi)生中心的“老專家文獻討論會”活動時也發(fā)生過一次爭論。一種稱為“典型和非典型”，另一種稱為“第一代和第二代”。到底哪一種對呢?糊里糊涂地說，二者都可以用。如果講講理由，后面一種理由充足，將來新藥一個比一個新，可以第三代、第四代一直叫下去，就像秦始皇想象的那樣直至萬代。而按前者理由，則更新的藥物就只好叫“非典型、非非典型”了，既不通又拗口。再一查文獻，原來歐洲稱為“典型、非典型”，美國稱“第一代、第二代”，那我們就用美國的稱呼吧!

統(tǒng)而括之，至公元2000 年時，全世界共研制過、生產(chǎn)出多類抗精神病藥約200 種。至今仍在廣泛使用的約有35 種(美、英、法、德、日)，中國目前則有24 種(實際上使用的只有12 種)，比先進國家的品種稍少一些。精神分裂癥治療近50 年來的變化，從生物學(xué)角度講就是從軀體物理治療(電休克治療、發(fā)熱治療、胰島素休克治療等)轉(zhuǎn)向化學(xué)藥物治療。目前，幾乎有98%的精神分裂癥病人均在使用抗精神病藥物治療。因為使用了藥物治療后，許許多多的病人均能很好地回歸社會，作為社會發(fā)展的資源，他們也能貢獻出自己的力量。

與此同時，為了不使他們的病情反復(fù)，就有必要教他們“遵囑服藥”?！岸幰缽男浴笔且淮髥栴}，如能長期堅持服藥，病情就能控制。反之，則易致病情復(fù)發(fā)。

隨著廣泛開展精神藥物治療和長期服藥，抗精神病藥物的不良反應(yīng)也日益被重視起來了。早先的心血管不良反應(yīng)、急慢性錐體外系反應(yīng)、植物神經(jīng)、皮膚、血液、消化道、內(nèi)分泌等的不良反應(yīng)都受到重視。統(tǒng)計下來，約有20 種以上的多個系統(tǒng)或軀體部位的不良反應(yīng)會出現(xiàn)，尤其是傳統(tǒng)的、經(jīng)典的抗精神病藥更易引起。因此，既要很好地控制癥狀、提高療效，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，這其中確實有許多學(xué)問，值得不斷地探討。隨著第二代抗精神病藥物的出現(xiàn)，新的藥物不良反應(yīng)又逐漸引起重視。如代謝綜合征(高血脂、高血糖等)就應(yīng)該引起注意。當(dāng)然，隨著更新的藥物的產(chǎn)生，以上的各種不良反應(yīng)都會不斷減少。

因藥物的發(fā)展，精神藥理學(xué)的研究及對精神分裂癥發(fā)病機制的認識均有了長足進步。以多巴胺(DA)受體為中心，配以其他受體(去甲腎上腺素、5-羥色胺、乙酰膽堿、氨基酸、神經(jīng)肽等)的研究也日益發(fā)展。這些受體的異常和神經(jīng)遞質(zhì)的改變，都與精神分裂癥的發(fā)病、痊愈有密切的關(guān)系。反過來，通過對受體深入的研究，又會促使精神藥理學(xué)的進一步發(fā)展。

因精神藥物的廣泛使用，精神分裂癥患者可重返社會。因此，社會及社區(qū)精神醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)也就蓬勃興起了。在城市社區(qū)中開設(shè)過渡性設(shè)施(日間醫(yī)院、夜間醫(yī)院、工療站、護理中心、集體宿舍等)也就不斷增多，并以患者為中心的“個案管理模式”也開展了。

名聞國際的“上海模式”是以三級精神病防治網(wǎng)為基本結(jié)構(gòu)，把我國特有的行政管理體系與業(yè)務(wù)工作單位之間進行聯(lián)系起來，全面關(guān)懷精神分裂癥病人，從治療、護理、管理、康復(fù)、回歸社會形成系統(tǒng)化。“上海模式”把醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、管理多種環(huán)節(jié)形成一體化，這一理念逐漸走向全國和國際上，成為一項突出成績而聞名遐邇。

Larsen(1998)首次提出DUP 觀點(DUP 是指分裂癥病人的精神病性癥狀發(fā)現(xiàn)開始至初次治療的時間，英文名Duration of untreated in schizophrenia，簡稱分裂癥未治期)，其特點是起病至治療時間越長，就越難治愈、愈后就越差。說到底，我們早在60 年代就提出“早(診斷)發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”這“三早”政策，國內(nèi)也有不少資料報告、介紹，并以此開展防治工作，可惜未曾及早介紹到國際上去，所以他們當(dāng)時都不了解。

記得在90 年代中期，日本《臨床精神藥理》雜志上刊登一文，羅列世界各國使用氯氮平的情況，一數(shù)下來，共有64 個國家在使用。但在“中國”這一欄目上，竟然是打了一個“?”號，我們實際上已用了有20 年，經(jīng)驗豐富、歷史悠久，也在國內(nèi)發(fā)表了不少文章，但他們竟然對我們是否使用還抱有疑問，太不了解，這應(yīng)該怪誰呢?

電休克治療在當(dāng)代的精神分裂癥治療過程中，仍然是必須的治療手段。尤其是對于興奮躁動、抑郁消極并有自殺意圖者，更是有很好的效果。它可以快速、有效地控制癥狀、提高治療效果。為了能更好地起治療作用并減少不良反應(yīng)，又出現(xiàn)了麻醉下施行電休克的治療方法(稱為無抽搐電休克治療或改良電休克治療，ECT)。因安全性大，適應(yīng)范圍又有擴大(尤其是較大年齡者)，更是當(dāng)前必不可缺的治療方法。由于精神藥物大范圍使用，電休克治療的總數(shù)比過去有所減少。

而另一個，過去常用的胰島素休克治療，則因“少、慢、差、費”原因，目前漸漸地已不能適應(yīng)情況發(fā)展，退出了精神分裂癥的治療歷史舞臺。但電休克治療卻不能退出歷史舞臺。記得在“文革”十年中，曾因該治療作為“摧殘勞動人民的法西斯工具”而停止使用，前后共有7 年。在停用期間，有些嚴重消極的病人因無法治療、病情不能控制而自殺死掉;有些因嚴重興奮躁動但大量用藥物又無法控制(那時，記得有一例患者每天用氯丙嗪600 毫克、奮乃靜30 毫克、利血平10 毫克，連用20 多天，結(jié)果造成猝死)。我有一病例，每天使用氯丙嗪2000 毫克仍不能控制，時時刻刻提心吊膽，每天聽幾次心臟聽診、量血壓，幾乎天天作一次心電圖。幾天后，突然癲癇大發(fā)作，于是馬上停用，以后卻安靜了(可能與癲癇大發(fā)作有關(guān))。還有些嚴重木僵病例，多種藥物總是不能解決，每天臥床，鼻飼喂食，營養(yǎng)差，最后并發(fā)褥瘡，越來越重，無法挽回而死亡?；叵霙]有電休克治療的日子，真是難過啊!那時候，精神科病房里每天興奮吵鬧、大呼小叫、日夜詈罵不休，一片高聲呼叫聲，住在附近的居民會經(jīng)常向醫(yī)院提抗議，甚至派人到醫(yī)院里來提意見。甚至反映到上面去，要求醫(yī)院搬出市區(qū)、搬出居民區(qū)等情況(實際上，我們建醫(yī)院時，周圍是一片農(nóng)田、河流，還沒有居民。居民是后來搬過來的)?，F(xiàn)在隨著電休克治療使用后，病房明顯安靜、吵鬧現(xiàn)象很少見到了，木僵、自殺現(xiàn)象也較快消除，使病情快速緩解，確實是一個好方法。但在每年，總是有人會問(尤其是實習(xí)醫(yī)師)“電休克能治療精神病的機理到底是什么?”這是一個既簡單又深奧的問題，我們目前都不能準確回答出來，只能似是而非地回答。但有一個反問倒是很精確的，就是“水的分子結(jié)構(gòu)在沒有搞清前，人類幾十萬年下來都是在飲用它，對生命非常重要，為什么沒有拒絕?”這是很有趣的反問。在精神科這門學(xué)科中，未知問題實在太多了，如果一定要弄清來龍去脈才可以開展治療，那只能對這么多的精神病人放棄治療，讓他們在“恍惚的世界”中自生自滅了。由此可見，精神科是一門非常深奧的學(xué)科，很多治療方法是先有經(jīng)驗才有機理，實踐在前，理論在后。

記得在上世紀七十年代中期，當(dāng)時“文革”還方興未艾，“批林批孔”運動十分熱鬧。因為電休克治療仍屬禁錮狀態(tài)，精神分裂癥患者的病情難以控制，大家都想恢復(fù)這個治療。進駐醫(yī)院作為領(lǐng)導(dǎo)的工宣隊、軍宣隊代表則不同意，說廢除是你們自己提出來的，要恢復(fù)也是你們自己提出來的，你們到底要怎樣解釋?應(yīng)該來開展辯論。于是一場大辯論開始了，幾次會議下來，仍不了了之。當(dāng)時湖南醫(yī)學(xué)院同道知道后，特地在《國外醫(yī)學(xué)參考·精神病學(xué)分冊》上刊登幾篇有關(guān)這個治療的好處、進展、介紹等的文章，表示聲援，很有“惺惺相惜”的味道?？上菚r工、軍宣隊他們根本不看這些文章的(他們也看不懂、也不感興趣)，聲援無效，還是不能用，直至“四人幫”打倒，這個治療方法才重獲解放。

圍繞精神分裂癥患者踏上社會后，就會遇到被歧視的情況。他們的人格尊嚴以及如普通人那樣的正常生存權(quán)利，都會受到影響。因此，“病恥感”(Stigma)就會成為壓在他們頭上的大山。要消除“病恥感”，就要消除社會上對他們的偏見。這當(dāng)然與文化傳統(tǒng)習(xí)慣密切相關(guān)，不是短時間內(nèi)可以解決的。因此要不斷加強社會宣傳、不斷鼓勵人們奉獻愛心。從某種角度上說，當(dāng)把精神分裂癥病人能視為普通人一樣時，社會和諧也許能真正實現(xiàn)。

前幾年，忽然冒出一個“被精神病”的稱呼，這種稱呼以前也未聽見過。言外之意，精神病院會無緣無故把正常人拉進精神病院，讓他們變成精神病人，然后受到社會歧視，然后呢?照這個推理下去似乎也很荒唐。再說，精神病院難道沒有什么事干?就是把正常人拉進醫(yī)院來玩玩、尋開心?給他“被精神病”了就太平了嗎?真是把精神病院、精神科醫(yī)務(wù)工作者的神圣形象玷污了。

眾所周知，精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一個分支，凡住入精神病院中的人士，絕大多數(shù)是有精神障礙的，其中很多是患有精神分裂癥的。即使某些個別對象的診斷有出入，也決非故意而為之，應(yīng)予以實事求是地澄清就可以了。隨著醫(yī)療過程的規(guī)范化、標準化，這種情況應(yīng)該是極為罕見的?，F(xiàn)在，大叫什么“被精神病”，似乎一旦“被精神病”就很不光彩似的。有些媒體和個別律師大肆渲染，看起來精神病院的問題很大。實際上，這正是在潛意識中對精神病患者抱有歧視的一種表現(xiàn)。記得上海有一家著名的報紙，在報道精神病患者的肇事肇禍案例時，就常用帶有歧視的“武瘋子”、“文癡”、“花癡”一類稱呼，至今仍未消除，我曾向他們提意見，但仍我行我素。作為媒體，也這樣使用帶有“偏見”稱呼，那一旦遇到精神病診斷發(fā)生歧義時，就會大驚小怪提出所謂的“被精神病”了。

簡言之，“消除偏見”是我們治療分裂癥的一大任務(wù)，任重道遠，從現(xiàn)在開始，直至將來。