成都市精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立合作機制的影響因素

秦小榮 賈 勇 劉元元 代光智 李 慧 任 華 何昌九 譚 樨

為精神疾病患者提供醫(yī)院-社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)，讓精神疾病患者回歸社會，是現(xiàn)代精神衛(wèi)生學(xué)科發(fā)展的方向［1］。在發(fā)達國家，專業(yè)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)不僅要提供緊急住院治療服務(wù)，還要兼?zhèn)錇榛颊咛峁┥鐓^(qū)康復(fù)治療的職能。精神科住院床位，隨著社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)日益發(fā)展而逐漸減少［1］。

我國也在積極倡導(dǎo)和開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，但是我國目前的精神衛(wèi)生資源十分缺乏［2］。據(jù)2006 年調(diào)查我國每10 萬人群擁有的精神科床位數(shù)和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)分別是11.2 張和1.46人，明顯低于美國、日本、英國和德國等發(fā)達國家，甚至不及泰國和斯里蘭卡。而且，我國精神衛(wèi)生從業(yè)人員的公共精神衛(wèi)生服務(wù)能力嚴重不足，公共精神衛(wèi)生的服務(wù)意識、知識結(jié)構(gòu)和技能訓(xùn)練等都還存在亟待解決的問題［3］。由此，我國在精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)為精神疾病患者提供住院服務(wù)仍有困難的情況下，現(xiàn)階段要提供有如發(fā)達國家由專業(yè)的精神科醫(yī)師和精神科護士獨立承擔的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)還面臨很多困難。

我國已將社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，將社區(qū)重性精神疾病管理治療服務(wù)作為重大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一。2009 年衛(wèi)生部制定《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》［4-5］，要求由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)對社區(qū)重性精神疾病患者提供管理治療服務(wù)，由精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)(精神衛(wèi)生專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院精神科)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)。由此精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立以技術(shù)指導(dǎo)的提供與接受為核心的合作機制，才能為社區(qū)的重性精神疾病患者提供良好的管理治療服務(wù)。但目前關(guān)于二者合作機制的相關(guān)研究較少，本研究就合作機制的影響因素進行比較分析，其目的是為進一步促進完善精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 2013 年3 月采用方便抽樣方法按5:1的比例抽取成都市中心城區(qū)之一的武侯區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部的溫江區(qū)和高新區(qū)以及農(nóng)村地區(qū)的新津縣四個區(qū)域內(nèi)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為研究對象。

1.2 建立機構(gòu)合作機制 2012 年1 月1 日～2012 年12 月31 日，①精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建立社區(qū)精神疾病防治科，劃區(qū)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);②精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽署《重性精神疾病管理治療技術(shù)指導(dǎo)協(xié)議》;③精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，執(zhí)行《成都市重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置管理辦法》和《成都市住院重性精神疾病患者出院信息報告管理辦法》;④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立重性精神疾病患者個案管理小組;⑤制定全市重性精神疾病管理治療工作實施方案，其中要求:每年組織市、區(qū)二級精防人員(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責重性精神疾病管理治療工作的人員，醫(yī)師或護士)培訓(xùn)，指定精神科醫(yī)師到指定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)(“面對面”指導(dǎo));⑥市財政劃撥重性精神疾病防治工作年度專項經(jīng)費。

1.3 制定機構(gòu)合作程度評估指標 根據(jù)所賦予的機構(gòu)職能，以精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受技術(shù)指導(dǎo)為合作點，作為合作程度的評估指標。技術(shù)指導(dǎo)形式有精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供的針對精防人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，和精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)精神科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對精防人員“面對面”指導(dǎo)。2012 年要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員全年必需參加1 次市級培訓(xùn)和2 次區(qū)級培訓(xùn)，接受至少4 次指定的精神科醫(yī)師“面對面”技術(shù)指導(dǎo)。以此作為機構(gòu)合作程度的分組指標?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只要有1 名精防人員滿足分組條件，即視為合作良好機構(gòu)(A 組)，否則視為合作欠良好機構(gòu)(B 組)。

1.4 機構(gòu)合作相關(guān)項目調(diào)查 調(diào)查的方法主要為問卷調(diào)查法結(jié)合查閱基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作原始記錄，包括接受培訓(xùn)和接受技術(shù)指導(dǎo)的相關(guān)資料，調(diào)查人員為經(jīng)過此項目培訓(xùn)的人員，調(diào)查時間為2013 年3 月。調(diào)查的項目有:①機構(gòu)服務(wù)人群數(shù)量;②精防人員從事精防工作時限;③提供技術(shù)指導(dǎo)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)級別;④精防人員學(xué)歷、執(zhí)業(yè)類別，是專職、主要兼職(50%以上工作時間用于精防工作)還是次要兼職;⑤精防人員與個案管理小組其他人員的聯(lián)系情況，除外與精神科醫(yī)生、護士的聯(lián)系，如與殘聯(lián)干部或片區(qū)民警等其他個案管理小組成員有過1次以上工作聯(lián)系，視為有聯(lián)系，否則視為無聯(lián)系。

1.5 統(tǒng)計方法 使用SPSS11.0 統(tǒng)計軟件對調(diào)查機構(gòu)的以下8 個指標進行統(tǒng)計，包括機構(gòu)服務(wù)人群平均數(shù)，機構(gòu)精防人員數(shù)，精防人員工作年限，專職精防人員比例，高等學(xué)歷精防人員比例，醫(yī)療類精防人員比例，三級醫(yī)院指導(dǎo)比，與小組其他成員聯(lián)系比例，根據(jù)資料類型分別進行t 檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 機構(gòu)情況 本研究地區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)共3 家，其中三級精神病?？漆t(yī)院1 家，二級精神病?？漆t(yī)院2 家?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共43 家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32 家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11 家。

2.2 合作程度分布情況 43 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，良好合作者21 家(48.84%)，每家機構(gòu)至少有1 名精防人員在研究時段參加了1 次市級培訓(xùn)和2 次區(qū)級培訓(xùn)，并接受至少4-7 次精神科醫(yī)師的“面對面”指導(dǎo);欠良好合作者 22 家(51.16%)，其中有6 家機構(gòu)是培訓(xùn)次數(shù)未滿足要求，13 家機構(gòu)是指導(dǎo)次數(shù)未滿足要求，4 家機構(gòu)是培訓(xùn)次數(shù)和指導(dǎo)次數(shù)均未滿足要求。

2.3 合作程度指標比較 A、B 兩組服務(wù)人群平均(1.61 ±0.36)萬人和(1.58 ±0.39)萬人，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.328，P ＞0.05)。A 組共配有27 名精防人員，其中18(85.72%)所配有1 名精防人員，3(14.28%)所配有2-3 名精防人員，平均(1.05 ±0.22)名;B 組共配有25 名精防人員，其中有20(90.91%)所配1 名，2 所(9.09%)配2名，平均(1.05 ±0.21)名，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.033，P ＞0.05)。

A 組精防人員從事精防工作為0.75～4 年，平均(2.79 ±1.88)年，71.43%為專職或主要兼職，85.72%與個案管理小組其他成員保持有聯(lián)系，66.67%接受三級精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo);B 組分別為(1.25 ± 0.73)年、36.37%、40.91%、18.19%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.489，χ2=5.31、9.232、10.378，P ＜0.05)。

A 組52.38%精防人員的執(zhí)業(yè)類別為醫(yī)療人員(全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、非精神科其他?？漆t(yī)生)，47.62%是護理人員(護士，或是其他醫(yī)技人員)，71.43%具有大?；虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷;B 組分別為54.55%、45.44%、54.55%。兩組比較精防人員的執(zhí)業(yè)類別(χ2=0.024，P ＞0.05)和學(xué)歷(χ2=2.064，P ＞0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

由精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為重性精神疾病患者提供管理服務(wù)，是基于我國目前精神衛(wèi)生資源短缺現(xiàn)狀所決定的。然而，在我國現(xiàn)階段，精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是屬于兩個性質(zhì)完全不同的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而社區(qū)重性精神疾病管理治療必需是依賴于這兩種機構(gòu)的良好合作才能實施。

精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間建立良好合作機制的核心是精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展重性精神疾病管理治療工作提供技術(shù)支持，技術(shù)支持包括提供人員培訓(xùn)，派出人員提供直接的技術(shù)指導(dǎo)。成都市建立有精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作機制，并由衛(wèi)生行政部門制定有具體的措施，以促進合作機制的有效運行。但是，精神衛(wèi)生專科機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作程度并不一致。本研究以成都市衛(wèi)生行政部門所制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防人員必需在2012 年當年參加1 次市級培訓(xùn)和2 次區(qū)級培訓(xùn)，接受至少4 次指定的精神科醫(yī)生“面對面”技術(shù)指導(dǎo)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)合作程度的衡量指標。本研究顯示48.84%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)有良好合作，其余51.16%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)合作欠佳。其原因可能是衛(wèi)生行政指令目標超過了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況，也有可能是衛(wèi)生行政執(zhí)行力度還不夠。由此，需要有新的可行的行政措施，加強精防隊伍建設(shè)，完善機構(gòu)合作機制，不斷提高精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作程度。

本研究顯示，合作程度良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其精防人員從事精防工作時間平均為2.79年，71.43%為專職或主要兼職，85.72%與個案管理小組其他成員有聯(lián)系，66.67%是由較高等級的精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)提供技術(shù)指，明顯高于合作程度欠良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(P ＜0.05)，這些因素可能影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)的合作程度。從事精防工作的時間不夠，除了與我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)剛起步有關(guān)外，還有可能與從事精防工作的人員頻繁調(diào)動有關(guān)。專職化程度不高，也有可能與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精防工作重視程度不夠有關(guān)，也是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)能力不足的表現(xiàn)，顯然是不利于精防人員隊伍的穩(wěn)定。與個案管理小組其他成員聯(lián)系程度成為影響機構(gòu)合作程度的可能影響因素，可能是由于開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)需要個案管理小組其他成員的支持，這是服務(wù)內(nèi)容所決定的。精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)的等級影響合作程度，提示精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)需要加強社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)的能力。然而，本研究同時也發(fā)現(xiàn)，精防人員的執(zhí)業(yè)類別(醫(yī)師或護士)和學(xué)歷水平并不影響機構(gòu)合作的程度，這可能與目前社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容和要求有關(guān)即精防人員主要是開展康復(fù)指導(dǎo)和病情監(jiān)測，不作疾病診斷和治療。由此認為，建立和完善精神衛(wèi)生專科機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制，穩(wěn)定基層醫(yī)療機構(gòu)精防隊伍，還需要有新的措施，如設(shè)置專職的精防崗位，加強精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷提高技術(shù)指導(dǎo)能力。精防人員既可以選擇醫(yī)療類專業(yè)人員，也可以選擇護理類專業(yè)人員。

本研究僅對接受技術(shù)指導(dǎo)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行影響因素分析，未對提供技術(shù)指導(dǎo)的精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)進行分析，其研究結(jié)論有局限性。另外，本研究僅以衛(wèi)生行政指令(工作指標)作為機構(gòu)合作程度評價的標準，還稍顯簡單。進一步研究如果能從不同的機構(gòu)合作方式作對照著手，并比較其服務(wù)的效果會獲取更有價值的結(jié)論。

1 R.Paul OlsonR.Mental Health Systems Compared［G］.Charles C Thomas Pub Ltd，2008:35～38.

2 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.精神衛(wèi)生政策研究報告匯編［G］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:87～89.

3 于欣.社區(qū)與醫(yī)院的公共精神衛(wèi)生服務(wù)能力［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(1):108.

4 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.重性精神疾病管理治療工作規(guī)范［OL］.2009-11-23.http:www.moh.gov.cn.

5 衛(wèi)生部婦社司.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范［OL］.2011-05-24.http:www.moh.gov.cn.