泡沫硬化治療下肢靜脈曲張研究進(jìn)展

劉啟寧 綜述，尹樂平 審校

LIU Qin-ning，YIN Le-ping

(1遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義 563003;2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺科，四川 成都 610072)

下肢靜脈曲張是一種臨床常見疾病，以下肢淺靜脈曲張、活動(dòng)后小腿疼痛、酸脹、水腫及靜脈性潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活，重者可導(dǎo)致不同程度的病殘。臨床上對(duì)于下肢靜脈曲張的治療，除了傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加分段剝脫的外科手術(shù)外，先后出現(xiàn)了電凝術(shù)、血管內(nèi)激光、射頻閉塞術(shù)、靜脈旋切抽吸術(shù)等微創(chuàng)療法。同時(shí)在國外泡沫硬化療法深受醫(yī)師和患者的推崇［1］。

1 硬化劑作用機(jī)理

在臨床我國多采用聚桂醇泡沫制劑，我國的聚桂醇注射液與德國產(chǎn)乙氧硬化醇注射液其分子式與分子量完全相同，兩者是不同稱謂的同一種化合物。其藥理作用是在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮、即刻形成血栓、阻塞血管;在靜脈旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速率及壓力，達(dá)到止血目的。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，l周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3～4周形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔［2］。

2 操作要領(lǐng)

囑患者取站立位，仔細(xì)觀察曲張的下肢靜脈并作標(biāo)記。用手指捫診避免漏診。然后囑患者平臥位，抬高患肢2～3 cm以利于血液回流。在靜脈空癟狀態(tài)下用指尖在抬高的患肢上仔細(xì)叩診，尋找深筋膜薄弱區(qū)即功能不全的瓣膜，為治療重點(diǎn)。注射從低部位開始，一般最高部位不應(yīng)超過大腿中1/3處。注射時(shí)患者取坐位，下垂患肢使靜脈充盈以確定注射部位。食指壓于靜脈上，然后將兩指漸漸向兩旁移開，間距約5 cm，使這一小段靜脈內(nèi)血液盡量排空，然后注入硬化劑，注射時(shí)間約為30秒。注射完畢繼續(xù)加壓25分鐘。在注射處固定壓迫，一周后復(fù)診重新壓迫。2周后如仍存在血液倒流按上述方法注射。

3 常用注射藥物

合乎理想的硬化劑必須具有無毒性、無過敏性、無痛、無副作用、損傷內(nèi)膜后主要引起纖維化等特點(diǎn)。自1966年以來，不斷有許多新的硬化劑相繼問世，但至今尚未有十分完美者。目前臨床常用的各種硬化劑，在導(dǎo)致纖維性病理變化的能力、濃度、劑型和致痛等方面各有差異。作用較弱的硬化劑主要為鉻酸鹽甘油、0.25% ～1%聚多卡醇、0.25% ～0.5%十四烷基硫酸鈉、20%高滲生理鹽水和66%高滲葡萄糖液等，多用以治療毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀淺靜脈曲張;作用較強(qiáng)的硬化劑則為4% ～8%碘溶液、1% ～3%十四烷基硫酸鈉和2% ～4%聚多卡醇等，用以治療隱靜脈主干、隱-股(腘)段交界處和交通靜脈的倒流和曲張［3］。近來，在臨床采用聚多卡醇泡沫制劑，其特點(diǎn)為注入后可在局部停留較長(zhǎng)的時(shí)間，而不會(huì)很快被血流稀釋和沖散，因此它對(duì)內(nèi)膜可維持較長(zhǎng)時(shí)間的作用，療效較聚多卡醇強(qiáng)4倍以上，并且它的副作用也極少。聚多卡醇0.5 ml可產(chǎn)生泡沫制劑2 ml，所以其濃度較低，在血管周圍引發(fā)的毒性反應(yīng)很小。目前在臨床已有多種泡沫制劑，用于毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀淺靜脈曲張和隱-股段交界處等［4］。

4 適應(yīng)證及禁忌證

目前學(xué)者們認(rèn)為，注射療法是治療下肢淺靜脈曲張一種可供選用的優(yōu)選方法，但注射療法決不能被濫用，更不能替代手術(shù)治療。1994～1995年國際靜脈病學(xué)會(huì)聯(lián)盟提出的適應(yīng)證為:①毛細(xì)血管擴(kuò)張癥:注射療法是選用的方法。②非隱靜脈主干的明顯曲張淺靜脈:注射療法是手術(shù)以外的另一種可選用的方法。③交通靜脈:對(duì)注射療法的療效學(xué)者的看法尚不一致。④大隱靜脈主干:不少學(xué)者對(duì)注射療法的效果提出質(zhì)疑，認(rèn)為臨床實(shí)踐證明，手術(shù)的遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)優(yōu)于注射療法。⑤小隱靜脈主干:可根據(jù)曲張的嚴(yán)重程度、股-腘段有無明顯倒流等，考慮選用注射療法是否合適。Partsch等對(duì)全球各靜脈病學(xué)會(huì)成員發(fā)出詢問函件調(diào)查的結(jié)果表明:①大隱靜脈主干:主張做手術(shù)者占71%，做注射療法者18%，做二者聯(lián)合治療者11%。②小隱靜脈主干曲張:采用手術(shù)治療者為67%，做注射療法者24%，做二者聯(lián)合治療者9%。③交通靜脈功能不全:做手術(shù)者為49%，注射療法為37%。④網(wǎng)狀淺靜脈曲張:做注射療法占94%［4］。禁忌證:①口服避孕藥者，需停藥6周后注射;②肥胖患者，彈力壓迫困難;③不能下床行走患者;④精神患者及不合作者;⑤活動(dòng)期肺結(jié)核或患有嚴(yán)重心肝腎及甲狀腺疾患者;⑥下肢深靜脈血栓患者;⑦硬化劑過敏者;⑧膠原性疾病史;⑨糖尿病微循環(huán)病變［5］。

5 并發(fā)癥

①視覺障礙、頭暈:視覺障礙和頭暈這兩種并發(fā)癥統(tǒng)稱為神經(jīng)學(xué)癥狀，視覺障礙的發(fā)生率為1.32%，頭暈的發(fā)生率為 0.17%［6］。②變態(tài)反應(yīng):由Brzoza等［7］報(bào)道1例女性患者因雙下肢靜脈曲張接受泡沫硬化治療后出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀，給予抗過敏治療后過敏癥狀恢復(fù)，無后遺癥。③異位栓塞:包括深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.77%［6］;到目前只有Yamaki等［8］報(bào)道1例可疑硬化劑引起的肺梗死;Picard等［9］報(bào)道1例33歲男性患者在接受0.5%聚乙二醇單十二醚4 ml注射治療大隱靜脈曲張4 h后出現(xiàn)惡心、頭暈等癥狀，隨后磁共振成像檢查示右側(cè)小腦梗死;④皮膚色素沉著:硬化療法后色素沉著是最常見的不良反應(yīng)，發(fā)病率為5.94%［6］;⑤皮膚壞死、皮膚潰瘍:動(dòng)靜脈分流理論的提出可以解釋靜脈內(nèi)注射硬化劑是導(dǎo)致廣泛的組織壞死的原因［10］;⑥血栓性淺靜脈炎:根據(jù)硬化劑治療原理來說，就是要使注射部位血管內(nèi)膜破環(huán)而產(chǎn)生無菌性的炎癥，因此這是否是不良反應(yīng)仍存在爭(zhēng)議［11］;⑦其他并發(fā)癥:注射部位疼痛、硬結(jié)、舌金屬感、色素脫失、出血、血腫、皮膚瘙癢等［12］均有報(bào)道;應(yīng)注意的是，并發(fā)癥大多是操作錯(cuò)誤或者選擇患者不當(dāng)引起，因此應(yīng)引起重視，避免并發(fā)癥發(fā)生。

6 硬化療法用于下肢靜脈曲張的發(fā)展趨勢(shì)

硬化療法的優(yōu)缺點(diǎn):優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，對(duì)包括術(shù)后復(fù)發(fā)和殘留的局部曲張靜脈的效果好，并可滿足不愿接受手術(shù)患者的需要［13］;缺點(diǎn)是不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，也就造成了復(fù)發(fā)率高、可引起深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)和硬化劑療法并用于治療下肢靜脈曲張，彌補(bǔ)各自不足，成為近年來治療下肢靜脈曲張的主要方法［14］。

近年來由于注射藥物的不斷改進(jìn)，臨床上采用硬化劑注射療法常規(guī)治療下肢靜脈曲張取得了滿意的效果，其療效與外科手術(shù)相當(dāng)，且并發(fā)癥的發(fā)生率低［15］。硬化劑治療特別適用于“網(wǎng)織狀”或“蜘蛛痣”等毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，對(duì)少量、局限的病變，硬化劑有簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，同時(shí)也可作為手術(shù)的輔助療法，以處理殘留的曲張靜脈［16］。Negien和 Harris等［17，18］認(rèn)為硬化劑療法2～3年療效與手術(shù)相當(dāng)，但在三年后應(yīng)用彩色多普勒發(fā)現(xiàn)50%患者淺靜脈又出現(xiàn)返流。近年來彩色超聲多普勒被認(rèn)為是診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［19］，并作為評(píng)估治療前后靜脈功能、監(jiān)測(cè)注射過程的工具［16］。Labas等［20］報(bào)道 90%以上的病理多普勒超聲檢查可以對(duì)靜脈逆流部位作出定位診斷，因此超聲引導(dǎo)下硬化劑治療是一大進(jìn)步，2年隨訪結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)硬化劑治療方法，與同期手術(shù)療效亦相當(dāng)［21］。在國外硬化劑療法的操作是在超聲引導(dǎo)下治療進(jìn)行，存在著一定局限性。李龍等［22］在X射線引導(dǎo)下使用魚肝油酸鈉溶液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液體氣體比為1∶4)進(jìn)行硬化治療，可達(dá)到僅祛除曲張靜脈而保留隱靜脈主干的目的。近年來硬化劑療法主要用于局限性靜脈曲張，對(duì)于靜脈主干高位和功能不全穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)后的輔助療法。硬化劑和手術(shù)治療互補(bǔ)，應(yīng)成為目前下肢靜脈曲張治療的良好選擇和發(fā)展趨勢(shì)［23，24］。

嚴(yán)格遵守硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)證、禁忌證及操作要求和規(guī)范，才能獲得較好的療效，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。

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