基于經(jīng)濟學(xué)視角的城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置

范愛玲，高 平

(河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063009）

衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)之間分配不公平已經(jīng)成為我國目前衛(wèi)生資源分配不合理的一個突出表現(xiàn)。新時期衛(wèi)生工作的方針提出以農(nóng)村為重點，而且健康是人的基本生存權(quán)之一，健康公平在醫(yī)學(xué)倫理價值體系中又居中心地位［1］，所以優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置已成為我國衛(wèi)生事業(yè)改革的重要方面，也是改變“看病難、看病貴”的重要途徑。本文在認識到我國目前城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不合理的基礎(chǔ)上，試圖用經(jīng)濟學(xué)原理分析應(yīng)該如何優(yōu)化衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)配置。

一、衛(wèi)生資源的定義和內(nèi)容

現(xiàn)代資源觀認為一切創(chuàng)造財富的要素都是資源［2］。衛(wèi)生資源是能服務(wù)于人類健康事業(yè)的要素，這個定式是廣義的，把衛(wèi)生看成一種健康產(chǎn)業(yè)，而不是治病的產(chǎn)業(yè)，也就是不僅為病人服務(wù)，也要為所有健康人服務(wù)［2］。衛(wèi)生資源主要包括人力、財力、物力和管理資源。醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)部門中的保健人員如醫(yī)生、護士等，都可以歸為衛(wèi)生人力資源，醫(yī)院房產(chǎn)、病床、設(shè)備等屬于衛(wèi)生物力資源，從現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)來看，制度和組織都是資源，高效的衛(wèi)生體制和醫(yī)院內(nèi)部運作機制，專業(yè)的管理人員，完善的醫(yī)療保障制度都屬于衛(wèi)生管理資源，以上所有在人力、物力和管理方而的消耗，以貨幣來計量，就是衛(wèi)生財力資源，通常稱為衛(wèi)生費用［2］。

從衛(wèi)生資源功能上分，衛(wèi)生資源可以分為醫(yī)療衛(wèi)生資源和公共衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源主要指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院床位、醫(yī)生數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備等。公共衛(wèi)生資源包括疾病控制、婦幼保健部門的設(shè)備、人力以及衛(wèi)生教育等。

二、我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配的現(xiàn)狀及不合理性分析

在資金投向方面，2005年全國衛(wèi)生總費用為8659.9億元，其中城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用占總費用的72.6%，農(nóng)村只占27.4%，按全國城鄉(xiāng)人口分別計算，占全國2/3的農(nóng)村居民只擁有約1/4的衛(wèi)生總費用，而只占1/3的城鎮(zhèn)居民卻擁有3/4的衛(wèi)生總費用［3］。在衛(wèi)生人力資源方面，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員嚴重不足，2006年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.59人，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅為1.11人，遠低于全國平均水平［3］，并且農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)明顯低于城鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員中大多數(shù)沒有達到本科學(xué)歷甚至沒有學(xué)歷。在設(shè)施和設(shè)備方面，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備簡陋，只能進行簡單的診治和處理，有的僅有血壓計、聽診器和體溫計“老三件”。從醫(yī)療保健制度看，在農(nóng)村舊的合作醫(yī)療體系解體，新型合作醫(yī)療體系剛剛建立，絕大多數(shù)農(nóng)村人口沒有任何形式的社會健康保障或者保障水平比較低，而且目前我國的社會保險由于構(gòu)建在城鄉(xiāng)社會分割的基礎(chǔ)上，實際上保護的只是具有城市戶口又在正規(guī)部門就業(yè)的從業(yè)人員［4］。作為資源配置不公平的結(jié)果，城鄉(xiāng)居民健康水平也存在差別。據(jù)2000年第五次全國人口普查資料，城鎮(zhèn)居民人均壽命75.21歲，農(nóng)村居民人均壽命69.55歲，相差5歲［5］。

衛(wèi)生資源配置一般有三個原則，分別是按照需要分配、按人口數(shù)量分配、按購買力分配衛(wèi)生資源［6］。按照需要分配，要求分配衛(wèi)生資源要根據(jù)不同人群的疾病負擔(dān)來分配資源。我國農(nóng)民健康狀況確實很差，不僅非傳染慢性疾病發(fā)病率上升，傳染病、地方病的發(fā)病情況也比城市嚴峻，疾病負擔(dān)重，但是農(nóng)村衛(wèi)生資源短缺、服務(wù)能力差。2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村應(yīng)就診而未就診的患病居民中38.2%是因為經(jīng)濟原因，應(yīng)住院而未住院的患病農(nóng)民70%是經(jīng)濟原因引起的［7］?？梢娹r(nóng)民的需要和農(nóng)村擁有資源的數(shù)量質(zhì)量嚴重不符。從按照人口數(shù)量分配的原則來看，城鄉(xiāng)資源分配比例不合理，占全國人口70%的農(nóng)村人口只占不足30%的衛(wèi)生資源，相反占全國人口30%的城市人口卻占有近80%的衛(wèi)生資源［8］，并且是集中了高精尖醫(yī)療設(shè)備和高技術(shù)人才。最后一個原則是按購買力分配衛(wèi)生資源，表而上看我國衛(wèi)生資源配置似乎是符合這個原則，但是衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的特殊性，尤其是公共衛(wèi)生的特性決定了不能完全靠市場原則配置資源。

可見，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置是非常不合理，為了保護農(nóng)民健康的權(quán)利，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康公平，尤其是初級衛(wèi)生保健的公平獲得，必須改變現(xiàn)在這種資源配置狀況。

三、優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置的經(jīng)濟學(xué)分析

(一）資源配置方法的選擇——市場調(diào)節(jié)與計劃調(diào)節(jié)

城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置屬于衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控，衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控基本要求是按公平、合理和最優(yōu)規(guī)劃原則，把有限的衛(wèi)生資源配置到最需要、最能發(fā)揮效率和取得最大社會經(jīng)濟效益的地方，也就是說，衛(wèi)生資源合理的城鄉(xiāng)配置最終使衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)全部范圍內(nèi)滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需要，并適應(yīng)城鄉(xiāng)居民對不同層次衛(wèi)生服務(wù)和需求。

衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控有三種基本方式［9］:一是市場調(diào)節(jié)，即以市場需求和市場機制配置衛(wèi)生資源，市場調(diào)節(jié)較多考慮市場需求和經(jīng)濟效益，體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的商品性;二是計劃調(diào)節(jié)，是政府用計劃、行政、法律、經(jīng)濟等手段的資源配置方式。計劃調(diào)節(jié)從全局觀點和整體利益出發(fā)來配置衛(wèi)生資源，體現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)的公平性和全局性;三是復(fù)合調(diào)節(jié)，是市場調(diào)節(jié)和計劃調(diào)節(jié)有機結(jié)合的資源配置手段。

在建國初計劃經(jīng)濟時期，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置完全是計劃調(diào)節(jié)。農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費投入一方是從集體經(jīng)費中劃撥，另一方而是農(nóng)民合作醫(yī)療的籌資，衛(wèi)生員的報酬通過記工分從生產(chǎn)隊領(lǐng)取。這種資源配置雖然只能滿足最低水平的基本醫(yī)療服務(wù)，但是基本能滿足農(nóng)民當時的需要。其實這時國家的計劃也有明顯“向城市傾斜”的傾向［10］，政府制定的投資、稅收、社會福利、分配政策都向城市傾斜，這就使包括衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)大多集中在城市，城鄉(xiāng)差距已經(jīng)開始形成。從八十年代以來，我國實行經(jīng)濟體制改革，試圖通過依靠市場解決衛(wèi)生籌資和成本控制等問題，但是沒有考慮到矯正城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源分配不均，把農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)交給了市場，結(jié)果是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距繼續(xù)擴大。在經(jīng)濟體制改革的這些年，農(nóng)村衛(wèi)生制度在付費和服務(wù)提供上經(jīng)歷了劇烈的市場化變革［11］。大部分農(nóng)民沒有醫(yī)療保障(據(jù)2003數(shù)據(jù)顯示79%的農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障［8］）獲得醫(yī)療服務(wù)幾乎是自費。大部分村衛(wèi)生室私有化，農(nóng)民衛(wèi)生機構(gòu)日益為利益所驅(qū)動，資源配置按需求進行，也就是趨向于購買力強的地方，所以城市聚集了越來越多的衛(wèi)生資源，農(nóng)村由于農(nóng)民收入水平低，購買力弱，衛(wèi)生資源也就越來越稀缺。從這個角度得出結(jié)論，我國目前城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不合理是資源配置過度市場化的一個后果，是市場失靈的體現(xiàn)。因此要科學(xué)地利用計劃手段調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置，對市場的失靈進行規(guī)范和調(diào)節(jié)。我國目前的政策體現(xiàn)這個原則，政府開始重點利用政策、經(jīng)濟激勵等手段優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置，改變過去城市傾向型戰(zhàn)略。重點加強農(nóng)村工作，制定優(yōu)惠政策，吸引人才，建立衛(wèi)生機構(gòu)對口支持農(nóng)村的制度;加大投入，改變設(shè)備落后，人員素質(zhì)低的現(xiàn)狀，制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃;牢固樹立大衛(wèi)生觀念，把衛(wèi)生扶貧納入扶貧計劃，作為政府扶貧工作的投入;深入醫(yī)療保障制度改革，重點發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中央政府和地方政府加大對合作醫(yī)療的資金支持;針對我國分級財政所導(dǎo)致各地衛(wèi)生資源分布不合理的情況，政府建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付制度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系建設(shè)，實施貧困人口醫(yī)療救助。這些都是政府宏觀調(diào)控的加強，利用計劃手段彌補市場失靈的政策。

(二）提供衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的選擇——公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品

按照經(jīng)濟學(xué)的特點對衛(wèi)生服務(wù)分類，可分為公共產(chǎn)品的服務(wù)——衛(wèi)生教育、預(yù)防免疫等公共衛(wèi)生服務(wù);準公共產(chǎn)品的服務(wù)——必需的醫(yī)療服務(wù);私人物品的特需高端醫(yī)療服務(wù)［12］。城鄉(xiāng)資源配置考慮各類衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)和特點的意義在于明確城市、農(nóng)村分別側(cè)重需要哪類衛(wèi)生服務(wù)，以及明確誰為這些衛(wèi)生服務(wù)的提供負責(zé)任。

公共衛(wèi)生服務(wù)(包括預(yù)防免疫、健康教育等）可視為純公共物品，具有很強的外部性，如注射疫苗、傳染病的防治對病人有利，同時也可以有效降低疾病蔓延，使全社會成員受益。必需的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)被視為準公共產(chǎn)品，這個觀點可以從人力資本角度解釋，通過衛(wèi)生服務(wù)獲得健康，相當于人力資本投資，不僅對個人行為與勞動生產(chǎn)率有很大促進，也對社會經(jīng)濟有很大的外部推動作用。特需的衛(wèi)生服務(wù)如美容、整形等是純私人物品。

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，我國城鄉(xiāng)居民收入水平、健康狀況相差很大，重點需要的衛(wèi)生服務(wù)類型也不同。農(nóng)村居民急需數(shù)量更多、質(zhì)量更好的公共衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)。但在這方面政府投入較少，反而集中在效益回收快、本應(yīng)交給市場的醫(yī)院體系，尤其是縣及縣以上的大醫(yī)院［13］，初級衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定了沒有政府的投入根本無從發(fā)展，導(dǎo)致很多縣及縣以上的公共衛(wèi)生部門在生存壓力下，不得不開展醫(yī)療服務(wù)維持生存，這樣不可避免沖擊了公共防疫體系的建立。

在治療服務(wù)項目資源配置上一樣存在城鄉(xiāng)嚴重分配不科學(xué)。國家對治療服務(wù)撥款80%用于城市大型醫(yī)療機構(gòu)［13］，這些醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)很多外部性很小或者完全是高端特需的私人物品，它們有自我盈利能力的同時國家又側(cè)重撥款，只會造成城市衛(wèi)生資源的過度使用和浪費，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)沒有政府資金支持，大部分村衛(wèi)生室由于個人承包形成的籌資機制，使患者直接付費成為主要資金來源，降低了衛(wèi)生服務(wù)對農(nóng)民的可及性，與城市的醫(yī)療服務(wù)過度利用形成了鮮明的對比。

綜上所述，結(jié)合各類衛(wèi)生服務(wù)的特點和城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生需要的現(xiàn)狀，只有調(diào)整政府對衛(wèi)生投入的結(jié)構(gòu)，加大對農(nóng)村初級衛(wèi)生服務(wù)的投入，減少對城市大醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)的投入，才能優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置，產(chǎn)生更大的整體的社會效益。

(三）選擇的深層依據(jù)——邊際效益和機會成本

從經(jīng)濟學(xué)角度衡量資源配置是否合理，可以用機會成本和邊際理論分析［14］資源優(yōu)化配置的目的就是最大化收益和最小化機會成本。這個原則告訴我們?yōu)榱耸褂邢拶Y源在城鄉(xiāng)之間分配帶來最大的健康產(chǎn)出，就要衡量比較資源各類用途的成本和效益，并達到一種狀態(tài)，任何資源的再分配都不可能使一部分人的健康狀況改善而不使另一部分人的健康狀況惡化，即帕累托最優(yōu)狀態(tài)。

邊際理論分析單位資源的增減所帶來的收益的增加和減少在固定的衛(wèi)生總費用條件下，每一單位衛(wèi)生費用必須用在能帶來最大收益的領(lǐng)域，最后才能實現(xiàn)全部資源收益最大化。機會成本是資源用于一個用途而放棄的使用同樣資源在其它用途中所能得到的最好收益。機會成本最小化與邊際收益最大化實質(zhì)上在資源優(yōu)化配置中是同時發(fā)生。機會成本和邊際理論分析在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置中可以發(fā)揮很大的作用。把這個原理用在我國城鄉(xiāng)資源優(yōu)化中，分析過程可以概括為:首先是明確我國可以獲得的衛(wèi)生資源總量以及目前分配狀況、存在的問題，然后根據(jù)存在的問題找出哪些領(lǐng)域需要更多的衛(wèi)生資源，分析這些衛(wèi)生資源的到位可以帶來的健康效益的改善，哪些領(lǐng)域使用更少的衛(wèi)生資源就可以得到同樣的健康效果，或者即使有健康損失，但是損失程度比資源用在新的領(lǐng)域的改善程度小。這樣把資源調(diào)整到帶來更多健康效益的領(lǐng)域就能產(chǎn)生總體健康狀況的改善，也就是發(fā)生了帕累托改善。

目前我國農(nóng)村衛(wèi)生資源尤其是公共衛(wèi)生資源嚴重短缺，政府投入少，靠市場自我積累又受限于農(nóng)民的購買力。農(nóng)民最需要的是基本的初級衛(wèi)生服務(wù)，是投入產(chǎn)出比很高的衛(wèi)生領(lǐng)域，這種防范投入提高農(nóng)村居民對疾病的抵抗能力，比起針對疾病的投入，成本更小、產(chǎn)出的健康效益更大。而在城市，高端的醫(yī)療服務(wù)部門聚集了大量資源，并不是這些領(lǐng)域不重要，只是相對于農(nóng)村的初級衛(wèi)生服務(wù)，它的產(chǎn)出投入比低的多。如果將城市這部分資源用于農(nóng)村初級衛(wèi)生服務(wù)，這種改變的邊際收益大于機會成本，可以在資源總量不變的前提下使人群的健康水平整體提高。

在認識到我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和不合理狀態(tài)前提下，利用經(jīng)濟學(xué)原理分析應(yīng)該如何優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，并根據(jù)資源宏觀配置理論，加強政府在資源配置方面的宏觀調(diào)控能力。利用計劃手段，采取向農(nóng)村傾斜的政策，在優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置中要重點加強對農(nóng)村公共衛(wèi)生的支出，在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源優(yōu)化的過程中，將城市用于高端特需衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移到農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系建設(shè)是關(guān)鍵。

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