論農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行困境與政策宣傳——基于政策工具的視角分析

□ 陳會(huì)方

黨的十八大報(bào)告提出“健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，同時(shí)在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（下稱(chēng)“新醫(yī)改”）方案中，提出逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。這些政策都對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)提出了明確的發(fā)展方向。本文擬對(duì)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生政策，尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策執(zhí)行困境進(jìn)行梳理分析，并從政策工具的視角出發(fā)，探究如何強(qiáng)化政策宣傳，以推進(jìn)農(nóng)村各項(xiàng)衛(wèi)生政策有效執(zhí)行。

一、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行困境

新醫(yī)改實(shí)施四年來(lái)，各項(xiàng)衛(wèi)生政策在農(nóng)村地區(qū)得到了極大落實(shí)，有效推進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但也存在著諸多不足。如何進(jìn)一步落實(shí)農(nóng)村各項(xiàng)衛(wèi)生政策，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是亟需探討的問(wèn)題。

（一）資源配置不均，服務(wù)可及性差

衛(wèi)生資源配置，主要體現(xiàn)為衛(wèi)生費(fèi)用的配置狀況。對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的開(kāi)支結(jié)構(gòu)，筆者通過(guò)對(duì)近年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從 2000年的4586.6億元飆升到2011年的24269億元，上漲了5倍多。但從費(fèi)用構(gòu)成比例上看，出現(xiàn)政府預(yù)算衛(wèi)生支出日益減少、社會(huì)衛(wèi)生支出與個(gè)人衛(wèi)生支出增大趨勢(shì)，最終趨向于三等份。這是在整體上衛(wèi)生資源配置狀況，但具體到農(nóng)村實(shí)際，政府衛(wèi)生支出更是減少，加劇了資源配置的城鄉(xiāng)差異。在服務(wù)可及性方面，基層地區(qū)的衛(wèi)生人才主要集中在縣城，農(nóng)村地區(qū)民眾的衛(wèi)生服務(wù)資源則主要依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，而這些往往難以滿足農(nóng)村的衛(wèi)生需求。曾有學(xué)者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)某一農(nóng)村地區(qū)由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室覆蓋人群比例為1∶1307，遠(yuǎn)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，致使有的村衛(wèi)生室覆蓋區(qū)域最遠(yuǎn)達(dá)100里左右。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，結(jié)構(gòu)失衡

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)實(shí)行著“剪刀差”政策，以掠奪農(nóng)村資源、犧牲農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)為代價(jià)，把有限的衛(wèi)生資源投入城市衛(wèi)生建設(shè)中。這些歷史欠賬直接導(dǎo)致了農(nóng)村衛(wèi)生投入不足、發(fā)展滯后。雖然新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，強(qiáng)調(diào)把更多財(cái)力投入農(nóng)村，投入支持農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療、衛(wèi)生建設(shè)及基本醫(yī)療保健服務(wù)上來(lái)，但在實(shí)踐政策執(zhí)行中，由于受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，本應(yīng)由政府公共財(cái)政負(fù)擔(dān)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)職能，卻難以得到有效落實(shí)。主要存在問(wèn)題：縮減或占用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，如長(zhǎng)期負(fù)債經(jīng)營(yíng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)各種便利優(yōu)勢(shì)挪用及占用農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)；虛報(bào)以套取政府配套經(jīng)費(fèi)，如虛報(bào)村民健康檔案人數(shù)獲取衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)；“以醫(yī)養(yǎng)防”，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收取超額費(fèi)用，以維持農(nóng)村公共衛(wèi)生預(yù)防的各項(xiàng)開(kāi)支等。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺，質(zhì)量不高

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生人才短缺是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)存在的嚴(yán)重問(wèn)題。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，學(xué)歷及醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)護(hù)人員主要集中在縣城；鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不足，學(xué)歷水平低，技術(shù)水平落后，在鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中，沒(méi)有學(xué)歷的達(dá) 34.1%，半數(shù)為中專(zhuān)學(xué)歷，專(zhuān)科僅為 13.3%，本科生沒(méi)有。這突出反映了農(nóng)村衛(wèi)生人才的缺乏，并且能力素質(zhì)嚴(yán)重不足。近年來(lái)，新醫(yī)改也提出通過(guò)政策引導(dǎo)，把更多的醫(yī)療資源引入農(nóng)村，但如何引入、如何完善政策、引入后如何能留住等，都還需要一個(gè)檢驗(yàn)和落實(shí)的過(guò)程。

（四）農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)松散

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體。當(dāng)前，在農(nóng)村地區(qū)建立了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，曾發(fā)揮著重要的歷史性作用。但隨著時(shí)代發(fā)展，這三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)日益顯得松散，特別是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室建設(shè)簡(jiǎn)陋、預(yù)防保健功能弱化、醫(yī)療水平差等，對(duì)村民的醫(yī)療保健與治療功能逐漸削弱，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力也日益減弱，難以履行農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的職能。因此，新醫(yī)改政策與鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化等政策著力點(diǎn)也在于重構(gòu)農(nóng)村地區(qū)的基本服務(wù)體系，維護(hù)農(nóng)村民眾的公共衛(wèi)生與公共健康。

二、作為政策工具的政策宣傳

政策執(zhí)行是政策循環(huán)中的關(guān)鍵階段，是實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)的基本途徑，其核心就在于如何選擇和設(shè)計(jì)有效的政策工具。政策宣傳作為政策工具的重要手段，對(duì)政策執(zhí)行起著直接影響作用。如何理解政策宣傳內(nèi)涵及功能作用，協(xié)調(diào)處理政策宣傳與政策執(zhí)行關(guān)系，應(yīng)是運(yùn)用政策宣傳的邏輯起點(diǎn)。

（一）宣傳與政策宣傳

宣傳，在百度百科中解釋“為向人講解說(shuō)明、進(jìn)行教育、傳播、宣揚(yáng)、宣傳福音”。在西方社會(huì)中，宣傳本意為散播哲學(xué)的論點(diǎn)或見(jiàn)解，即如何把相關(guān)的思想對(duì)外散播，以接受及自覺(jué)認(rèn)同其理論。到現(xiàn)代社會(huì)，宣傳作為一個(gè)行為過(guò)程和策略，成為許多學(xué)科的發(fā)展基礎(chǔ)理論。政策宣傳，本文認(rèn)為，指關(guān)于公共政策決定、政策內(nèi)容和政策實(shí)施方式的宣布和傳播，是政策執(zhí)行功能環(huán)節(jié)的重要組成部分。政策宣傳的目的在于把公共政策的目標(biāo)、內(nèi)容、精神向執(zhí)行者、目標(biāo)群體等進(jìn)行宣傳，以增強(qiáng)政策認(rèn)同，加強(qiáng)政策有效執(zhí)行。美國(guó)學(xué)者安德森認(rèn)為，“通過(guò)政策與人們普遍具有的價(jià)值觀和信念的認(rèn)同而使人們接受政策的努力”，實(shí)現(xiàn)減少執(zhí)行成本。在我國(guó)過(guò)去政策執(zhí)行的實(shí)踐中，政策宣傳往往未能引起人們的關(guān)注，導(dǎo)致政策科學(xué)發(fā)展的道路曲折多變。

（二）政策宣傳的功能作用

政策工具，主要是指政府在政策執(zhí)行過(guò)程中所選擇的方法。近現(xiàn)代以來(lái)，許多學(xué)者對(duì)政策工具進(jìn)行了廣泛而深入的研究，胡德、彼特斯、薩拉蒙等都從各自不同視角分析了政策工具的類(lèi)型與功能，特別是美國(guó)學(xué)者拉米什依據(jù)政府介入程度把政策工具分成自愿性、混合性和強(qiáng)制性等三類(lèi)工具，比較切合當(dāng)前政府政策運(yùn)作的模式。它主要通過(guò)宣示、告知、傳播、教育、影響、勸誡等方式，把政策目標(biāo)、內(nèi)容向政策對(duì)象與民眾進(jìn)行影響與塑化，使他們自覺(jué)接受與認(rèn)同政策，從而減少執(zhí)行阻力。因此，作為政策工具中重要方法的政策宣傳，發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用，如信息傳播功能，它向民眾傳達(dá)政策內(nèi)容、目標(biāo)、主旨等；行為引導(dǎo)功能，它引導(dǎo)政策對(duì)象與目標(biāo)群體認(rèn)同政策目標(biāo)，表現(xiàn)出接受、順從態(tài)度；行為勸誡功能，它改變政策對(duì)象行為舉止，自覺(jué)在政策的法制框架內(nèi)運(yùn)行。所以，我們可以發(fā)現(xiàn)，政策宣傳作為一種軟性政策工具，更多傾向于通過(guò)思想、感情、意識(shí)來(lái)影響人們的行為，在當(dāng)前信息社會(huì)與網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展的環(huán)境里，其影響是深遠(yuǎn)而穩(wěn)固的。

（三）運(yùn)用政策宣傳注意的限度

政策宣傳在實(shí)踐中更多表現(xiàn)為自愿性或混合性的政策工具，在政策執(zhí)行過(guò)程中也受到一定條件的限度。一是工具選擇的限度。政策宣傳是一種軟性的執(zhí)行方式，不具備對(duì)民眾的強(qiáng)制力與約束力。在運(yùn)用過(guò)程中，應(yīng)考慮多種因素的制約，特別在特定環(huán)境下，應(yīng)配合使用經(jīng)濟(jì)手段、法律手段及行政手段，以更大程度地發(fā)揮其傳播教育功能。二是宣傳效力的限度。拉斯韋爾提出的5W理論，認(rèn)為宣傳受傳播者、內(nèi)容、載體、渠道、技巧與對(duì)象等多種因素影響，不同環(huán)境或因素的差異，都可能影響宣傳或傳播的效果。因此，政策執(zhí)行中，應(yīng)針對(duì)5種因素的具體特征來(lái)加以運(yùn)用，才能達(dá)到最佳宣傳效力。三是政策環(huán)境的限度。從行政生態(tài)學(xué)上分析，政策宣傳與政策環(huán)境聯(lián)系密切，兩者相互影響，相互促進(jìn)。如政治危機(jī)與和平時(shí)刻、政策動(dòng)員與執(zhí)行階段、國(guó)內(nèi)宣傳與國(guó)際宣傳等不同環(huán)境下，政策宣傳的運(yùn)用、實(shí)施與開(kāi)展等都是不同的。

三、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策宣傳工具創(chuàng)新的路徑

對(duì)于政策工具的恰當(dāng)運(yùn)用，反映了政府的行政能力，也反映了政府的創(chuàng)新能力。上文分析了當(dāng)前農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行中遇到的困境，其邏輯歸因是多元的，但筆者認(rèn)為其根源在于政策工具的選擇及運(yùn)用上出現(xiàn)偏差，致使政策執(zhí)行出現(xiàn)阻滯。以下擬從政策宣傳的理念、方式和體制等方面提出相關(guān)對(duì)策，以促進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的有效執(zhí)行。

（一）強(qiáng)化衛(wèi)生政策宣傳理念

意識(shí)是行動(dòng)的先導(dǎo)。毛澤東、鄧小平等對(duì)政策宣傳理念都非常重視，強(qiáng)調(diào)政府與領(lǐng)導(dǎo)干部要具備良好的宣傳意識(shí)，更要注重宣傳方法與技巧。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，國(guó)家對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展日益重視，先后制定與出臺(tái)了許多農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)政策，但受傳統(tǒng)文化與農(nóng)村地區(qū)的影響，政府及衛(wèi)生職能部門(mén)往往對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生政策宣傳的意識(shí)不強(qiáng)，存在以高姿態(tài)俯視群眾開(kāi)展宣傳活動(dòng)的情況；政策執(zhí)行者未吃透政策文件精神，把握不準(zhǔn)，講解不到位；未能研究農(nóng)村民眾與農(nóng)村環(huán)境特點(diǎn)，宣傳效果不佳等。因此，政府應(yīng)強(qiáng)化農(nóng)村各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的宣傳理念，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地向農(nóng)村民眾、社會(huì)傳播，以引導(dǎo)高層政府決策者關(guān)注農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)狀，及宣傳黨的衛(wèi)生政策，把優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才引入農(nóng)村地區(qū)。

（二）改進(jìn)衛(wèi)生政策宣傳方式

政策執(zhí)行受阻，很大程度上是因政策宣傳不到位引起。在農(nóng)村地廣人稀、現(xiàn)代化宣傳渠道滯后、民眾接受能力有限的環(huán)境下，如何將衛(wèi)生政策信息有效傳遞給農(nóng)村民眾，增強(qiáng)政策認(rèn)同感，這就涉及政策宣傳方式的選擇。因此，我們需要拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力與溝通力。可積極運(yùn)用電視、報(bào)紙、手機(jī)短信、櫥窗、宣傳資料等方式，向農(nóng)村民眾宣傳衛(wèi)生政策，傳播衛(wèi)生常識(shí)、新農(nóng)合作用、基本衛(wèi)生保健知識(shí)等。同時(shí)應(yīng)借助現(xiàn)代傳播手段，由農(nóng)村組織及基層政府向上級(jí)政府進(jìn)行反向宣傳，以增強(qiáng)衛(wèi)生政策的科學(xué)性、民主性。如積極反映本區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)可及性狀況、農(nóng)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展情況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨困境等，為政府制定后續(xù)農(nóng)村衛(wèi)生政策提供決策參考。

（三）優(yōu)化衛(wèi)生政策宣傳體制

政策宣傳作為政策執(zhí)行的一個(gè)環(huán)節(jié)和一種混合型政策工具，其宣傳體制直接影響政策執(zhí)行的狀況。在農(nóng)村地區(qū)，長(zhǎng)期沿襲渠道單一、高度集權(quán)、強(qiáng)調(diào)意識(shí)形態(tài)等特點(diǎn)，使得衛(wèi)生政策宣傳效果欠佳。優(yōu)化衛(wèi)生政策宣傳體制，就是要突破傳統(tǒng)束縛，創(chuàng)新宣傳組織的運(yùn)行機(jī)制和運(yùn)作方式，激發(fā)體制活力，促進(jìn)政策宣傳效果。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)開(kāi)拓多元化的傳播渠道，走以黨的宣傳喉舌為主、其他新媒體平臺(tái)為輔的立體式宣傳網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)下放宣傳管制權(quán)限，實(shí)行上級(jí)政府負(fù)責(zé)宏觀衛(wèi)生政策宣傳，基層政府抓好具體政策實(shí)施宣傳的格局；淡化宣傳意識(shí)形態(tài)，正確認(rèn)識(shí)農(nóng)村衛(wèi)生政策，及時(shí)把農(nóng)村衛(wèi)生狀況、公共健康新聞、衛(wèi)生危機(jī)事件等第一時(shí)間向外傳播。

（四）改善衛(wèi)生政策宣傳環(huán)境

政策環(huán)境決定政策宣傳效果，影響政策執(zhí)行情況。彼得斯提出“5I”的政策宣傳環(huán)境影響因素，即觀念、制度、利益、個(gè)人及國(guó)際環(huán)境。“5I”理論對(duì)我們改善農(nóng)村衛(wèi)生政策宣傳環(huán)境提供了良好參考，它要求我們?cè)谛麄髡哌^(guò)程中，要注重政策對(duì)象的傳統(tǒng)觀念、當(dāng)前衛(wèi)生政策的制度內(nèi)容、利益相關(guān)者的需求評(píng)估、個(gè)體的宣傳技巧與能力、農(nóng)村的客觀環(huán)境等。因此，我們要改善的是農(nóng)村民眾的接受能力與文化水平、提高政策宣傳者的自身素質(zhì)、優(yōu)化農(nóng)村現(xiàn)代化信息傳播形式等，以提升政策宣傳效果，提高農(nóng)民衛(wèi)生參與度，也吸引更多優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源流入農(nóng)村，鞏固農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。[本文系2013年度廣西高等學(xué)?？茖W(xué)研究課題“新公共服務(wù)與民族公共服務(wù)均等化研究”（SK13YB022）階段成果]

[1]王曉霞.農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策實(shí)施中的瓶頸問(wèn)題[J].行政管理改革，2012（1）.

[2]錢(qián)再見(jiàn).論政策執(zhí)行中的政策宣傳及其創(chuàng)新[J].甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（1）.

[3]當(dāng)代中美政策宣傳比較研究[DB/OL].http://www.docin.com/p-344750922.html.