醫(yī)療救助中的政府責(zé)任及其實現(xiàn)機制

張海峰

（銅陵學(xué)院 公共管理系，安徽 銅陵 244000）

醫(yī)療救助屬于社會救助體系中的專項救助，是指政府或者社會對因患病而無經(jīng)濟能力治療的貧困人群，提供資金、政策與技術(shù)支持，幫助其治療疾病，以增強自我保障和生存的能力。［1］政府向無經(jīng)濟能力治療的個人提供資金、政策上的支持，給予醫(yī)療救助，從微觀上看，有利于保障患者的生命、健康，增強其后續(xù)發(fā)展的能力，防止因病致貧、因病返貧；從宏觀上看，無經(jīng)濟能力治療的個人構(gòu)成的群體，無疑屬于貧困弱勢群體，對弱勢群體的醫(yī)療救助，事關(guān)社會文明和正義，在一定程度上也關(guān)系到社會的和諧與穩(wěn)定。

一、當(dāng)前醫(yī)療救助存在的問題

政府財政投入權(quán)責(zé)不清，剛性不足。醫(yī)療救助資金是醫(yī)療救助活動得以開展的物質(zhì)保障。就目前醫(yī)療救助資金的籌資渠道來看，政府財政投入是醫(yī)療救助資金的主要來源。對于貧困地區(qū)的基層政府來說，“由于財政收入微薄，勉強維持正常運轉(zhuǎn)，對于整個醫(yī)療救助的支持力度不可能太大，各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，醫(yī)療救助預(yù)算實際到位情況并不理想?！保?］財政轉(zhuǎn)移支付制度作為平衡中央與地方以及不同地區(qū)財力的主要政策工具，在貧困地區(qū)醫(yī)療救助方面雖能起到幫扶的作用，但是由于缺乏規(guī)范性的具體轉(zhuǎn)移支付辦法，使得中央財政對貧困地區(qū)的醫(yī)療救助資金支持難以保證。另一方面，現(xiàn)行政策對醫(yī)療救助資金在各級政府預(yù)算支出中的比例并沒有剛性約束?！耙恍┙?jīng)濟發(fā)達地區(qū)政府雖承諾安排一定資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助，但大多數(shù)沒有硬化財政撥款的規(guī)模和比重。”［3］現(xiàn)行醫(yī)療救助的財政投入職責(zé)不清、剛性不足，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金短缺，嚴(yán)重制約著醫(yī)療救助活動的開展。

救助對象認定機制不健全，救助效用未能充分發(fā)揮。根據(jù)民政部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》（民發(fā)〔2003〕158號）第2條的規(guī)定，農(nóng)村醫(yī)療救助對象主要是農(nóng)村“五保戶”及貧困戶家庭成員、其他農(nóng)村貧困農(nóng)民，但對什么是貧困戶和貧困農(nóng)民，并沒有做出界定，救助對象的認定缺乏可操作性。就城市醫(yī)療救助對象而言，根據(jù)《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》（國辦〔2005〕10號）的規(guī)定，主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員或者已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但個人負擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾，處于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)邊緣的人員，未被納入城市醫(yī)療救助體系。由此可見，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象主要限定為城鄉(xiāng)貧困弱勢群體，但對貧困弱勢群體的認定，缺乏具有可操作性的認定標(biāo)準(zhǔn)和認定程序，認定標(biāo)準(zhǔn)過于僵化，缺乏動態(tài)的認定機制，醫(yī)療救助的公正性難以保障。

救助方式的不合理限制，多元化的基本醫(yī)療需求難以滿足。所謂救助方式，是指政府或者社會在履行醫(yī)療救助職責(zé)中所采取的方法與措施。［4］（P82）就我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的實踐來看，主要是政府向醫(yī)療救助對象提供救助資金，以補償其醫(yī)療費用的支出，救助方式單一。政府在提供醫(yī)療救助資金時，往往存在很多限制，比如，醫(yī)療救助制度一般都只將某些大病、重病納入醫(yī)療救助范疇，“絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病、慢性病等都沒有被劃入可救助的病種中，因此這個龐大的困難群體仍然被拒于醫(yī)療救助的門外”［5］。另外，由于醫(yī)療救助實踐中存在起付線、封頂線的設(shè)置，一些患病貧困人口因達不到起付線，從而無法獲得醫(yī)療救助資金，這往往使得真正需要救助的極端貧困人口得不到救助。對于患重病、大病的公民來說，醫(yī)療費用高昂，動輒幾萬、幾十萬，過低的封頂線設(shè)置和報銷比例，使得醫(yī)療救助根本起不到保障生存、防治貧困的作用。因此，對于城鄉(xiāng)患病貧困群體來說，這種單一的、多限制的醫(yī)療救助方式，根本無法滿足其多元化的基本醫(yī)療需求。

醫(yī)療救助管理體制不順，職責(zé)不清。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助涉及到不同層級的政府和多個政府部門，比如，從醫(yī)療救助制度的設(shè)計到制度的實施，涉及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、縣（市）級人民政府以及上級人民政府等，醫(yī)療救助實行屬地管理，但具體由哪一級人民政府負責(zé)組織實施，如何處理上下級政府之間的關(guān)系等，現(xiàn)行政策文件沒有做出明確的界定。就同一層級的政府而言，醫(yī)療救助涉及到民政、衛(wèi)生、財政、審計、人力資源管理與社會保障等多個部門，民政部門雖然是醫(yī)療救助的主管部門，但其他政府部門各自的職責(zé)是什么，政府部門之間應(yīng)如何協(xié)調(diào)配合等，缺乏清晰的職責(zé)界定和協(xié)調(diào)配合機制。“不同機構(gòu)對救助過程的相關(guān)問題有不同的規(guī)定和不同的要求，形成辦事復(fù)雜、協(xié)調(diào)困難、管理臃腫、力量分散的局面，在制度的具體實施過程中均會或多或少地為救助對象獲得救助造成困難?！保?］醫(yī)療救助中的多頭管理、政出多門、權(quán)責(zé)不清，必然會給申請醫(yī)療救助帶來諸多不便，無端耗費申請者的時間與精力，從而不利于醫(yī)療救助活動的順利開展，最終會使醫(yī)療救助的效果大打折扣。

二、醫(yī)療救助中政府責(zé)任的實現(xiàn)機制

（一）建立財政投入分擔(dān)機制，強化醫(yī)療救助資金的政府投入

政府的財政投入，是當(dāng)前醫(yī)療救助資金的主要來源，財政投入的多少，投入是否及時、足額到位，直接關(guān)系到醫(yī)療救助活動的開展。強化政府的財政投入，是解決目前醫(yī)療救助資金短缺的關(guān)鍵。為患病貧困人口提供醫(yī)療救助，保障貧困弱勢群體的生命健康，維持其生存和基本生活，是各級政府的共同職責(zé)。政府的財政投入及時、足額到位，前提是在各級政府之間建立財政投入的分擔(dān)機制，具體而言，就是要通過專門立法的方式，確定各級政府財政投入的分擔(dān)比例。對于相對貧困和落后地區(qū)，應(yīng)適當(dāng)擴大中央和省級財政的投入比例；對于投入確有困難的縣（市）級財政，中央和省級財政要有明確的財政轉(zhuǎn)移支付辦法和支付比例。

政府不僅要將醫(yī)療救助資金的投入納入本級政府的財政預(yù)算，而且在立法上要明確政府醫(yī)療救助投入占本級政府財政支出的比重，此比重要根據(jù)財政收入情況、居民的收入狀況、醫(yī)療救助實施的總體情況等因素綜合判定。各級政府要根據(jù)法定的投入比例，及時、足額完成醫(yī)療救助資金的財政投入，財政投入情況應(yīng)納入各級政府政績考核和行政問責(zé)體系。對于政府的財政投入以及來自其他渠道的醫(yī)療救助資金，應(yīng)成立專門的醫(yī)療救助基金，實行專戶存取、專款專用。

（二）建立科學(xué)合理的救助對象甄別機制，確保救助的正當(dāng)性

在醫(yī)療救助資金一定的前提下，醫(yī)療救助對象的確定關(guān)系到醫(yī)療救助的公正與合理。醫(yī)療救助對象的確定具有選擇性。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象主要是城鄉(xiāng)貧困患病人口，包括農(nóng)村“五保戶”、特困戶家庭成員、城市居民最低生活保障對象等。這些貧困人口一般都被納入了當(dāng)?shù)氐纳鐣戎w系，因而在民政部門往往都有登記，民政部門也是醫(yī)療救助的主管部門，因此，在民政部門內(nèi)部，可以建立救助信息的共享聯(lián)動機制，以此甄別醫(yī)療救助對象。由于這一部分的醫(yī)療救助對象具有相對穩(wěn)定性，因此，民政部門可以通過發(fā)放醫(yī)療救助證的方式確認救助對象，省卻申請醫(yī)療救助的報批、審核等繁瑣程序，提高醫(yī)療救助的效率。對于貧困邊緣人口、非貧困人口，因發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，無經(jīng)濟能力予以治療，威脅其生命健康時，其有權(quán)向民政部門申請醫(yī)療救助，由民政部門通過個案審查審批的方式確定其救助對象資格。

在甄別醫(yī)療救助對象的過程中，要充分發(fā)揮村委會、居委會的作用，醫(yī)療救助對象預(yù)備人選可由村委會、居委會召集村民會議或者居民會議協(xié)商確定，民政部門在審定醫(yī)療救助對象時，應(yīng)征詢村委會、居委會的意見。另外，醫(yī)療救助資格是一個動態(tài)的變化過程，村委會、居委會作為最基層的群眾自治組織，對社區(qū)居民的家庭情況、收入狀況較為熟悉，在醫(yī)療救助資格的變化過程中，也應(yīng)充分考慮村委會、居委會的意見。

（三）靈活運用多元化的救助方式，提高醫(yī)療救助的功效

向醫(yī)療救助對象提供救助資金，補償其醫(yī)療費用的支出，是醫(yī)療救助的主要形式。對于相對穩(wěn)定的醫(yī)療救助對象而言，其只需支付自行負擔(dān)的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療救助范疇的支出，可由醫(yī)療救助基金管理部門直接與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行結(jié)算、核付。對于個案申請醫(yī)療救助的對象而言，待申請審核通過以后，醫(yī)療救助基金管理部門應(yīng)立即將救助資金劃撥給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或者與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)直接進行結(jié)算。如此，不僅可以減少醫(yī)療救助資金發(fā)放的中間環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療救助的效率，而且救助對象無須墊付醫(yī)療費用，提高了其獲得醫(yī)療服務(wù)的可能性。救助資金除了補償救助對象的醫(yī)療費用支出以外，還可以用來資助救助對象參加基本醫(yī)療保險，如資助農(nóng)村貧困人口參加“新農(nóng)合”，資助城市貧困人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的互補作用。

在醫(yī)療救助資金短缺的情況下，增設(shè)多元化的醫(yī)療救助方式，成為提高醫(yī)療救助功效的關(guān)鍵。具體而言，政府可以指定城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為醫(yī)療救助的定點機構(gòu)，充分利用政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的政策扶持和財政補貼優(yōu)勢，由這些基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)一些基本的醫(yī)療救助服務(wù)。比如，對患有多發(fā)病、常見病的醫(yī)療救助對象提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、巡診等基本醫(yī)療服務(wù)，并實行優(yōu)惠政策，這些優(yōu)惠措施主要包括免掛號費、診療費、注射費、護理費和床位費，減收檢查費，藥品零利率等。對于需要進行特殊手術(shù)治療的救助對象，醫(yī)療救助管理部門可以充分發(fā)揮其組織優(yōu)勢和資源優(yōu)勢，為特殊手術(shù)治療提供專項醫(yī)療救助，比如，召集醫(yī)療專家、聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、提供醫(yī)療技術(shù)援助等。多元化的醫(yī)療救助方式，不僅能相對減少醫(yī)療救助資金的支出，而且能在一定程度上滿足醫(yī)療救助對象多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，增強初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用率。

（四）理順醫(yī)療救助管理體制，確保救助活動順利開展

就不同層級的政府而言，醫(yī)療救助應(yīng)實行由縣（市）級政府負責(zé)統(tǒng)一組織和實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處協(xié)助、配合醫(yī)療救助活動的開展，完成縣（市）級政府交辦的有關(guān)任務(wù)。就同一層級的政府部門而言，“醫(yī)療救助實行由政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、多部門協(xié)調(diào)配合的管理機制與運行機制”［6］（P25）。民政部門是醫(yī)療救助的主管部門，負責(zé)醫(yī)療救助對象的確認、醫(yī)療救助證的發(fā)放、醫(yī)療救助申請的審批、醫(yī)療救助方式及救助額度的確定、配合財政部門拓寬醫(yī)療救助資金的來源渠道等；財政部門負責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、醫(yī)療救助基金的管理、醫(yī)療救助資金的劃撥與結(jié)算等；審計部門負責(zé)監(jiān)督；衛(wèi)生部門負責(zé)醫(yī)療救助服務(wù)機構(gòu)的指定、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療行為，并對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療及救助服務(wù)給予指導(dǎo)與監(jiān)督；人力資源和社會保障部門負責(zé)醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險的工作，并與民政部門就救助對象的確認、變動實行互聯(lián)互通、信息共享。

醫(yī)療救助活動的順利開展，離不開上下級政府之間的支持與配合，離不開政府部門之間的協(xié)調(diào)與合作。應(yīng)在政府部門之間建立聯(lián)系機制，比如，設(shè)立聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議可由民政部門或者其他相關(guān)政府部門負責(zé)召集，討論決定涉及醫(yī)療救助政策、實施方案、信息共享機制等有關(guān)醫(yī)療救助的重大問題。對聯(lián)席會議做出的決議或者部署，各相關(guān)政府部門應(yīng)積極執(zhí)行，執(zhí)行情況納入政府政績考核和行政問責(zé)體系，建立職責(zé)履行的督促和激勵機制。

［1］王保真，李琦．醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006（1）．

［2］李沛露，馮顯威．我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀、問題與對策［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（8）．

［3］董黎明，王利君．我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的困境與發(fā)展趨勢［J］．價格理論與實踐，2011（2）．

［4］鐘仁耀．社會救助與社會福利［M］．上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2005．

［5］劉蔚韋，唐均．重慶市醫(yī)療救助制度調(diào)查報告［J］．學(xué)習(xí)與實踐，2007（5）．

［6］郭威．我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究［D］．吉林大學(xué)，2007．