創(chuàng)傷性休克治療指南解讀

高 燕，趙雪生

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷中心急診科，遼寧沈陽 110016

創(chuàng)傷性休克(traumatic shock)是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、大出血，使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足;以及創(chuàng)傷后劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機(jī)體代償失調(diào)綜合征。創(chuàng)傷性休克在平時、戰(zhàn)時均常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理有關(guān)。隨著現(xiàn)代生產(chǎn)生活不斷向復(fù)雜和高速發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高。本文根據(jù)創(chuàng)傷性休克的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，結(jié)合指南推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療的共識性意見，探討創(chuàng)傷性休克的臨床診治原則。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

在平時，創(chuàng)傷性休克的常見病因主要有4種:⑴交通事故傷，約占總數(shù)的65%;⑵機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12%;⑶墜落傷，約占12%;⑷其他傷，約占11%。在戰(zhàn)爭中，常規(guī)武器的戰(zhàn)傷休克率可占10%～20%;嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷、頭胸部傷、大血管傷等休克發(fā)生率可高達(dá)40%左右[1]，核戰(zhàn)爭休克發(fā)生率可達(dá)25%～30%。各部位傷中，以腹部、骨盆和胸部穿透傷的發(fā)生率較高。不論平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡的重要原因。

創(chuàng)傷性失血性休克時如能及時地解除休克原因，補(bǔ)足失去的血容量，糾正心血管紊亂，糾正酸中毒，血壓仍可恢復(fù)，循環(huán)衰竭亦可得到糾正。如低血壓時間過長(超過2 h)，組織細(xì)胞因缺氧時間過久而壞死，產(chǎn)生了許多血管擴(kuò)張性物質(zhì)，使靜脈和毛細(xì)血管床更加擴(kuò)張，大量血液淤滯在器官內(nèi)，血流遲緩，各器官的微循環(huán)內(nèi)微血栓廣泛形成，靜脈回流減少，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少。組織細(xì)胞因缺氧時間過長，使毛細(xì)血管的通透性增高，血漿和血細(xì)胞大量滲出到血管外，又進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，產(chǎn)生惡性循環(huán)，使休克越來越重。休克發(fā)展到此嚴(yán)重階段，最后由于腸毒素的吸收及肝臟解毒功能低下等因素的影響，再加上微循環(huán)衰竭，局部酸質(zhì)血癥，創(chuàng)傷溶血、紅細(xì)胞釋放出凝血物質(zhì)以及創(chuàng)傷時組織破碎的碎塊等，故可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，使微循環(huán)衰竭更加嚴(yán)重。延髓生命中樞長時間缺氧，腎臟亦因長期缺血而出現(xiàn)腎功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成嚴(yán)重?fù)p傷，搶救困難，預(yù)后亦差[2]。

2 創(chuàng)傷性休克的傳統(tǒng)治療

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法:(1)發(fā)現(xiàn)休克患者后，立即開通至少2個大的液體復(fù)蘇通道;(2)大容量快速輸液，目標(biāo)是使血壓恢復(fù)到正常水平(收縮壓＞100 mmHg);(3)持續(xù)復(fù)蘇，一直出血得到有效控制;(4)在傷員休克得到初步糾正后，再轉(zhuǎn)運或進(jìn)行其他處理(包括手術(shù))。但在出血未被控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇可以引發(fā)下述問題，并增加預(yù)后風(fēng)險:(1)較高的血壓加劇出血;(2)較高的血壓沖開已形成的血栓;(3)高容量使血液稀釋，降低氧輸送和凝血物質(zhì)，進(jìn)一步加劇缺氧和凝血障礙;(4)高容量導(dǎo)致低溫，并與酸中毒、凝血病共同構(gòu)成“死亡三角”。最近20余年來，這種傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。1994年 Bickell等[3]提出，對失血性休克傷員延遲復(fù)蘇比立即復(fù)蘇的預(yù)后好。2002年英國Cochrane創(chuàng)傷組研究了院前創(chuàng)傷治療的有效性后，指出:對出血未被控制的傷員進(jìn)行早期大容量液體復(fù)蘇沒有益處[4]。所以目前認(rèn)為，是否需要復(fù)蘇取決于失血的嚴(yán)重程度，并總結(jié)出以下結(jié)論:(1)對少量失血不進(jìn)行復(fù)蘇治療，僅對有意識惡化、橈動脈脈搏微弱或摸不到的傷員進(jìn)行復(fù)蘇;(2)對大出血并出現(xiàn)明顯休克進(jìn)行有限復(fù)蘇(limited resuscitation)，以維持較低的血壓(可允許性低血壓，permissive hypotension)，維持收縮壓(SBP)約80～85 mmHg。

3 創(chuàng)傷性休克指南的解讀

雖然創(chuàng)傷有非常嚴(yán)重的后果，但因為研究條件和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制，相關(guān)研究非常缺乏，更不可能有大規(guī)模高水平的隨機(jī)對照實驗(RCT)研究，某些方面沒有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。筆者檢索了大量的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性休克的指南非常少，其中2007年，由歐洲多學(xué)科醫(yī)師組成的“創(chuàng)傷出血高級救治任務(wù)組”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)發(fā)布治療指南，提出了對創(chuàng)傷和失血性休克的治療推薦意見，該指南遵循循證醫(yī)學(xué)原則[5]。他們首先對既往資料進(jìn)行回顧和評價，但發(fā)現(xiàn)真正有價值的研究非常少，缺乏支持在傷后早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血的證據(jù)，幾乎沒有單就凝血病對預(yù)后影響的研究，沒有關(guān)于失血程度影響凝血病發(fā)生的證據(jù)[6]。雖然醫(yī)生的經(jīng)驗是要控制出血，但沒有高質(zhì)量的關(guān)于失血量與預(yù)后關(guān)系的研究，沒有復(fù)蘇開始時控制酸堿平衡是否有助于改善預(yù)后，沒有研究評估傷員被送往不同類型醫(yī)院和失血量對預(yù)后的影響。他們也發(fā)現(xiàn)了少數(shù)有證據(jù)的研究:伴有凝血異常的傷員較無凝血異常的傷員預(yù)后差;證據(jù)支持對創(chuàng)傷患者采取臨時性的救治措施;如果出血不能被壓迫和夾板固定控制，則必須立即手術(shù)處理。

該指南[5]提出1級推薦有(推薦級別為:1A，強(qiáng)烈推薦;1B，高度推薦;1C，一般推薦)。

(1)盡可能縮短受傷與接受手術(shù)的時間間隔(1A)[7];

(2)使用病情分級方法，評估傷員的失血程度，并以此作為下一步處理的參考(1C)[8];

(3)除非復(fù)蘇成功，對出血部位明確的休克傷員應(yīng)立即手術(shù)(1B)[9];

(4)對尚未查明出血部位的休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆等部位的超聲和CT檢查(1B)[10];

(5)如果腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理(1C);

(6)對懷疑有出血但血流動力學(xué)穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進(jìn)行 CT 檢查 (1C)[11];

(7)不主張應(yīng)用紅細(xì)胞壓積(HCT)評估出血的嚴(yán)重程度(1B)[12]，推薦使用血乳酸(1B)和堿缺失(1C)進(jìn)行評估[13];

(8)對盆腔骨折導(dǎo)致的失血性休克，應(yīng)立即進(jìn)行骨盆閉合和穩(wěn)定手術(shù)(1B);

(9)對于接受了骨盆穩(wěn)定處理后血流動力學(xué)仍進(jìn)行性不穩(wěn)定的傷員，推薦早期進(jìn)行血管栓塞術(shù)，或進(jìn)行手術(shù)填塞止血(1B)[14];

(10)止血方式可以是填塞、直接手術(shù)止血、局部凝血劑等，對于難以控制的大出血可以使用主動脈夾(1C);

(11)對深度失血性休克并進(jìn)行性失血和出現(xiàn)凝血病的傷員，推薦采用“損傷控制手術(shù)”。合并低溫、酸中毒、操作難以抵達(dá)的解剖部位、需要較長時間的手術(shù)，以及污染重等，也均可采用損傷控制手術(shù)(1C)[15];

(12)從事故發(fā)生現(xiàn)場開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低溫(＜35℃)，維持其正常體溫(1C)[16];

(13)對穩(wěn)定后的傷員，血液中血紅蛋白含量維持70～90g/L;但對仍在繼續(xù)出血的傷員，沒有固定的推薦數(shù)值，由實施復(fù)蘇者決定(1C)[17];

(14)對大出血或凝血病有明顯出血者[凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)＞對照1.5倍]使用冷凍血漿(FFP)，初始劑量為10～15 mL/kg，隨后可能需要追加(1C)[18]。

4 創(chuàng)傷性休克指南的應(yīng)用

在實際臨床中，應(yīng)密切結(jié)合中國的國情，在事故發(fā)生的現(xiàn)場，堅持早期發(fā)現(xiàn)、及時轉(zhuǎn)送的原則。在有條件的醫(yī)院，堅持及時有效處理原發(fā)傷，迅速補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)及充足合理的氧供。

要重視創(chuàng)傷患者的早期監(jiān)測，有效的監(jiān)測可以對創(chuàng)傷性休克患者的病情和治療做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善休克患者的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測，包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化。近年來，通過一些最新的監(jiān)測指標(biāo)，如:收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)的監(jiān)測進(jìn)行液體管理，可能比傳統(tǒng)方法更為可靠和有效。對于進(jìn)行呼吸機(jī)正壓通氣的患者，應(yīng)用SPV、SVV與PPV可能具有更好的容量狀態(tài)評價作用。

組織灌注和氧代謝指標(biāo)對評估休克及判斷預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反應(yīng)不敏感，休克氧代謝障礙概念的提出是近年來對休克認(rèn)識的重大進(jìn)展。氧代謝監(jiān)測的發(fā)展改變了休克的評估方式，同時使休克的治療從以往狹義的調(diào)整血流動力學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)向調(diào)控氧代謝狀態(tài)?？梢员O(jiān)測和評估一些全身灌注指標(biāo):氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等以及局部組織灌注指標(biāo):如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)和胃黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)等。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，任何一種臨床監(jiān)測方法得到的數(shù)據(jù)都是相對的，因為各種血流動力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響。單一指標(biāo)的數(shù)據(jù)值有時并不能正確反映血流動力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動力學(xué)的綜合評估。在實施綜合評估時，應(yīng)注意以下3點:結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征綜合判斷;分析數(shù)值的動態(tài)變化;多項指標(biāo)的綜合評估。

盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間，能夠改善預(yù)后，提高存活率。解除危及生命的原發(fā)傷，這在抗休克中具有舉足輕重的地位，從源頭上消除病因、遏制休克的發(fā)展。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅、手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。有條件的立即進(jìn)行手術(shù)，沒條件的也應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行手術(shù)。如嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)及時手術(shù)減壓，血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應(yīng)及時修補(bǔ)和摘除;氣胸和血胸的充分引流;粉碎性長骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時可邊補(bǔ)液抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。迅速補(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)是抗休克的重要環(huán)節(jié)?？墒走x平衡液，再輔以適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞懸液和血漿、代血漿等膠體。適量使用膠體液，用量過大可能使組織液過度丟失，發(fā)生出血傾向，膠體液用量一般不超過1 500～2 000 mL。一般情況下，復(fù)蘇液中晶體：膠體=2～4：1。補(bǔ)液的速度和總量要根據(jù)患者的休克程度、失液量、血流動力學(xué)改變、心肺腎功能、微循環(huán)灌注的現(xiàn)狀等具體情況綜合考慮。充足合理氧供的重要性不言而喻。

5 結(jié)語

總之，要結(jié)合指南和國內(nèi)的實際情況，救治創(chuàng)傷性休克的重點關(guān)注是組織器官的灌注，提高其救治率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因，同時盡早恢復(fù)有效的組織灌注，改善組織細(xì)胞氧供，重建氧供需平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。創(chuàng)傷性休克的臨床復(fù)蘇必須在有效、及時地評估指導(dǎo)下進(jìn)行，評估內(nèi)容包括病因的消除、有效循環(huán)血容量狀態(tài)、微循環(huán)是否已改善、氧代謝狀態(tài)、水電解質(zhì)酸堿平衡和器官功能等，對上述指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和評估。除傳統(tǒng)的休克監(jiān)測和評估指標(biāo)外，組織灌注和氧代謝指標(biāo)對評估休克及判斷預(yù)后具有重要意義。

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