骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題與對策

毛寧方 白玉樹 謝 楊 陳 凱 何大為 沈洪興 石志才 李 明

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)階段［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和臨床醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)律表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用［2］。上海市在全國率先推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，首批參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師于2010年7月下旬進(jìn)入全市39家培訓(xùn)醫(yī)院開始接受培訓(xùn)，作者所在單位是上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，本文結(jié)合作者過去近三年的骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教工作經(jīng)驗(yàn)，從本學(xué)科專業(yè)特色角度出發(fā)，探討如何做好規(guī)范化培訓(xùn)的工作。

1 骨科的學(xué)科性質(zhì)特點(diǎn)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的影響

1.1 骨科工作特點(diǎn)：骨科作為外科學(xué)的重要分支，是一門實(shí)踐性、操作性極強(qiáng)的學(xué)科。骨科疾患病種多樣，涉及全身各個(gè)部位，各種疾病的臨床表現(xiàn)和治療手段具有明顯的個(gè)體化特點(diǎn)，相同疾病病人可以有截然不同的癥狀、體征和治療方式，治療方法靈活多變。骨科一般由病房、門診和急診三部分工作組成，病房主要工作是圍手術(shù)期處置和手術(shù)，門、急診則區(qū)別較大。創(chuàng)傷是骨科專業(yè)的基礎(chǔ)亞學(xué)科，病人主要源于交通傷、墜落傷等意外傷害，主要在急診收治病人，而門診病人相對較少。創(chuàng)傷急診病人初期的處置極具自身特點(diǎn)，包括全身傷情的判斷和診治，骨折或脫位的手法復(fù)位和石膏固定技術(shù)，開放傷的清創(chuàng)縫合等等。老齡化時(shí)代的到來使得脊柱、關(guān)節(jié)疾病日漸增多，以門診病人為主，主要涉及退變性疾病和骨質(zhì)疏松性疾病等，而急診病人相對較少。此外，骨科手術(shù)涉及各種內(nèi)固定材料和?？剖中g(shù)操作工具，例如創(chuàng)傷外科使用的各種鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)龋患怪饪剖褂玫母鞣N減壓槍鉗、神經(jīng)拉鉤、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)等；關(guān)節(jié)外科使用的關(guān)節(jié)鏡、各種關(guān)節(jié)置換工具及人工關(guān)節(jié)假體等等，這些種類繁多的材料和工具對年經(jīng)的住院醫(yī)師來說往往十分陌生，短短幾個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間里，能對這些工具的使用有初步的了解和熟悉就已十分不易，更不用說熟練的手術(shù)操作了。

因此，骨科繁雜的工作性質(zhì)特點(diǎn)決定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的不能過于求全，而是以掌握骨科常見病、多發(fā)病的診治原則為主。

1.2 骨科亞學(xué)科的劃分：近十年來，全國各大醫(yī)院骨科發(fā)展迅猛，科室規(guī)模也逐漸擴(kuò)大，在學(xué)科分工專業(yè)化的背景下，大部分醫(yī)院的骨科均進(jìn)行了亞學(xué)科細(xì)分。醫(yī)學(xué)學(xué)科亞專業(yè)化是醫(yī)學(xué)知識增長和技術(shù)進(jìn)步的必然結(jié)果［3］。我院骨科即根據(jù)學(xué)科建設(shè)發(fā)展要求，分為創(chuàng)傷外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科三大病區(qū)。

骨科亞學(xué)科專業(yè)化程度高，各亞學(xué)科新的診治理念和技術(shù)等知識不斷更新膨脹，培訓(xùn)人員面對大量的專業(yè)知識和信息往往顯得無所適從。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)是使住院醫(yī)師對骨科基礎(chǔ)知識和基本的診治原則有一定的了解和熟悉，而各亞學(xué)科不斷向?qū)?、新、尖技術(shù)發(fā)展，這種潛在的內(nèi)在矛盾一定程度上增加了骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的難度。骨科尚未細(xì)分亞學(xué)科時(shí)，培訓(xùn)人員在骨科任何一個(gè)治療組學(xué)習(xí)時(shí)，就可能遇到骨科所有的常見病和多發(fā)病，而在如今亞學(xué)科細(xì)分的背景下，培訓(xùn)人員在一個(gè)治療組學(xué)習(xí)時(shí)遇到的病種范圍十分有限，不利于對骨科臨床基礎(chǔ)知識的全面熟悉和掌握，而且，對帶教教員個(gè)人能力也提出了更高的要求。

1.3 骨科跨學(xué)科知識需求：骨科與許多學(xué)科關(guān)系密切，比如說影像學(xué)、材料學(xué)、神經(jīng)外科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科和理療科等等，其中與影像醫(yī)學(xué)的關(guān)系最為密切。隨著當(dāng)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，螺旋CT、核磁共振（MRI）等影像新技術(shù)的出現(xiàn)，極大的促進(jìn)了骨科診療技術(shù)的發(fā)展，比如脊柱疾病往往涉及脊髓、神經(jīng)的壓迫和損傷，即往椎管造影等有創(chuàng)檢查手段已被如今常用的MRI檢查替代，且MRI檢查的敏感性和特異性都非常高。影像學(xué)的發(fā)展給骨科帶來了便利，但相關(guān)知識與信息量也大幅增長，培訓(xùn)人員需要一定的影像學(xué)知識基礎(chǔ)才能保證骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)效果，然而，在骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員一般都是各醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生（僅少部分為骨科專業(yè)的研究生），他們在校期間對影像學(xué)的學(xué)習(xí)與掌握十分有限，尤其是骨科影像學(xué)方面的知識掌握相對更為薄弱?？鐚W(xué)科知識需求的增加進(jìn)一步增大了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難度。

總之，骨科自身的學(xué)科特點(diǎn)使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教工作富有挑戰(zhàn)性，要想取得理想的學(xué)習(xí)效果，必須根據(jù)骨科的性質(zhì)和特點(diǎn)合理規(guī)劃、統(tǒng)籌安排。

2 做好骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的幾點(diǎn)體會

作者所在單位長海醫(yī)院骨科為國家重點(diǎn)學(xué)科，師資力量雄厚，臨床資源豐富，多年來培養(yǎng)實(shí)習(xí)生、研究生和進(jìn)修生的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為培養(yǎng)住院醫(yī)師打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。經(jīng)過近三年來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我們積累了一定的相關(guān)帶教經(jīng)驗(yàn)，下列幾個(gè)措施我們認(rèn)為是十分必要而且有效。

2.1 制定高效合理的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃：由于骨科病種多樣、工作繁雜，住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要想在短暫的培訓(xùn)期內(nèi)取得良好效果，需要高效利用有限的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，制定合理的輪轉(zhuǎn)順序。首先，住院醫(yī)師來骨科輪轉(zhuǎn)之前，應(yīng)當(dāng)先安排在影像科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)骨科常見疾病的影像診斷，這個(gè)層面的安排由醫(yī)院教學(xué)管理部門在制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃時(shí)統(tǒng)一落實(shí)。這種安排如同提前預(yù)習(xí)功課一樣，優(yōu)勢是顯而易見的，住院醫(yī)師通過影像科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，對骨科常見病的解剖和影像有了初步的直觀感受，進(jìn)入骨科再遇到相關(guān)的疾病時(shí)，就不會被大量的影像資料弄得一頭霧水，而是可以將臨床癥狀、體征與影像資料結(jié)合起來進(jìn)行學(xué)習(xí)，達(dá)到了事半功倍的效果。其次，在骨科各亞學(xué)科中，創(chuàng)傷是骨科的基礎(chǔ)，創(chuàng)傷疾病的病種最為豐富和多見，局部解剖相對脊柱和關(guān)節(jié)來說較為簡單，還存在一些風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)和操作，如清創(chuàng)縫合、石膏固定、各類骨牽引、簡單骨折脫位等等，對住院醫(yī)師來說動手機(jī)會較多，學(xué)習(xí)難度相對也不高，這一方面有利于激發(fā)學(xué)生對骨科學(xué)習(xí)的興趣，另一方面也利于住院醫(yī)師熟悉骨科基本工作流程。因此，本著由易到難的學(xué)習(xí)原則，科室在安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)順序時(shí)，應(yīng)該讓他們首先在創(chuàng)傷組輪轉(zhuǎn)，而且安排的時(shí)間應(yīng)當(dāng)占到整個(gè)骨科輪轉(zhuǎn)時(shí)間的一半以上，然后再安排進(jìn)入脊柱組或關(guān)節(jié)組等亞專業(yè)組學(xué)習(xí)。

2.2 建立重點(diǎn)突出、統(tǒng)一帶教的知識模塊：科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使骨科診療手段在近20年發(fā)展迅速，而教科書很難及時(shí)更新相關(guān)內(nèi)容。同時(shí)，隨著社會發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程加快，骨科病人的疾病譜發(fā)生了明顯變化，小兒麻痹后遺癥、急性血源性骨髓炎等病例漸趨罕見，而多發(fā)高能量創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松并發(fā)癥和退變性疾患等逐漸高發(fā)。此外，骨科各亞專業(yè)學(xué)科的發(fā)展使得各專業(yè)組收治病種較為單一，但實(shí)際上骨科的病種多、涉及面廣［4］。因此，針對常見病、多發(fā)病進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)十分必要。住院醫(yī)師分配到各個(gè)治療組學(xué)習(xí)并參與臨床工作后，如果教員單純依靠輪轉(zhuǎn)期間遇到的臨床病人來進(jìn)行帶教，輪轉(zhuǎn)效果不可避免的帶有偏面性，這種情況在我院這種規(guī)模的三甲醫(yī)院顯得尤為突出。因此，帶教教員不僅要針對現(xiàn)有病種進(jìn)行帶教指導(dǎo)，還應(yīng)當(dāng)避免遺漏各自亞專業(yè)范圍內(nèi)常見病和多發(fā)病的相關(guān)重點(diǎn)知識。為此，我科組織經(jīng)驗(yàn)最豐富的教員進(jìn)行研究討論，確立了如股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥、肩周炎等26個(gè)專題，分別進(jìn)行備課和PPT制作，反復(fù)修改后列為針對規(guī)培生的標(biāo)準(zhǔn)化教案，并由科室保存，以PPT教學(xué)的形式，每周2次安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行授課，并要求所有輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在骨科輪轉(zhuǎn)期間必須參加所有26個(gè)知識模塊的學(xué)習(xí)。這些知識模塊涵蓋骨科各亞學(xué)科的常見病與多發(fā)病，相關(guān)疾病最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的知識點(diǎn)得以清晰展現(xiàn)，大量的影像學(xué)資料也在其中直觀的體現(xiàn)。采用這種教學(xué)方法，規(guī)培生即使在某個(gè)治療組輪轉(zhuǎn)期間沒能遇上相關(guān)的疾病，也能從專題知識講座中獲得最大的收獲。

2.3 重視門、急診輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)：骨科門、急診是骨科重要的組成部分，住院醫(yī)師經(jīng)過骨科規(guī)范化培訓(xùn)后，雖然只有少部分人將來從事骨科專業(yè)，但作為一名臨床醫(yī)生，臨床工作中肯定會遇到涉及骨科領(lǐng)域的疾病，如腰痛伴下肢放射痛常需鑒別腰椎間盤突出癥、血栓閉塞性脈管炎、盆腔疾病等等。住院醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)如果只在骨科病房工作，接觸的都是經(jīng)過明確診斷的骨科病人，容易產(chǎn)生先入為主的概念，妨礙臨床思維能力的提高，只有經(jīng)過門、急診的輪轉(zhuǎn)，住院醫(yī)師才能形成對患者進(jìn)行整體評價(jià)的習(xí)慣，才能獲得臨床一線寶貴的知識和經(jīng)驗(yàn)。因此，我們根據(jù)骨科門、急診病人收治范圍的特點(diǎn)，采取了相應(yīng)的培訓(xùn)方式，規(guī)定創(chuàng)傷組輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生每周二次參與急診工作，而在骨科脊柱、關(guān)節(jié)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生則每周二次參與門診工作，其中一次是跟隨教授出專家門診，通過親身體會骨科門、急診的診治過程，從中學(xué)習(xí)骨科常用處方藥物的使用方法、骨科門、急診病人的初期診治原則和相關(guān)的鑒別診斷知識。這種培訓(xùn)方式比填鴨式的學(xué)習(xí)書本知識更加生動靈活，而且印象深刻，有利于規(guī)培生不斷提高臨床思維能力。

2.4 加強(qiáng)師資力量培訓(xùn)：美國資深外科學(xué)教育家認(rèn)為，不管采用何種訓(xùn)練方法，專業(yè)方面的典范人物或良師是專業(yè)選擇和事業(yè)發(fā)展中最為重要的因素［5］。優(yōu)秀的帶教教師是良好教學(xué)效果的首要保證，為此，我科在選定帶教教師方面制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，從全科范圍內(nèi)挑選責(zé)任心強(qiáng)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和良好教學(xué)能力的中青年骨干，組織參加由院方組織的“青年教師師資培訓(xùn)”等教學(xué)培訓(xùn)班，并邀請學(xué)校特級教員和A級教員教授教學(xué)理念和授課技巧，確保帶教教員熟悉各種教學(xué)方法和手段，使得他們的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)?zāi)苡行У膫魇诮o規(guī)培生。同時(shí)，建立相關(guān)的教學(xué)質(zhì)量的考評標(biāo)準(zhǔn)，如制訂“住院醫(yī)師帶教質(zhì)量評價(jià)表”，讓參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對帶教教員進(jìn)行評分，并將帶教成績和培訓(xùn)工作中的表現(xiàn)與教員的職稱等級晉升評定掛鉤，確保帶教工作能保質(zhì)保量的完成培訓(xùn)目標(biāo)。

長期以來，我國的醫(yī)學(xué)生從院校畢業(yè)后未經(jīng)二級學(xué)科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院，臨床工作能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的成功開展和實(shí)施，這種現(xiàn)狀將逐步得到改善。骨科作為外科培訓(xùn)的重要科室之一，培訓(xùn)效果受到很多因素的制約和影響，目前仍然存在許多亟待解決的問題，需要不斷研究帶教方法，提高帶教水平，才能為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展輸送高素質(zhì)的住院醫(yī)師。

［1］王寧，王雅杰.腫瘤專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（1）：98－100

［2］屈翔.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)問題的思考［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（10）：1653

［3］Toyota BD.The impact of subspecialization on postgraduate medical education in neurosurgery［J］.Surgical Neurology，2005，64（5）：383－391

［4］張晉煜.模塊化的PBL教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，30（5）：84－86

［5］Ko CY，Whang EE，Karamanoukian R，et a1.What is the best method of surgical training A report of America’s leading senior surgeons［J］.Arch Surg，1999，133（8）：900－905