產(chǎn)后出血的臨床分析

王義紅

(萊陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 山東煙臺(tái) 265200)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，是婦產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前，胎盤(pán)娩出至產(chǎn)后2小時(shí)以及產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。輕者產(chǎn)婦可繼發(fā)貧血、切口感染、產(chǎn)褥期感染，重者可導(dǎo)致死亡。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是婦產(chǎn)科目前主要的急癥。因此，要重視產(chǎn)前保健，提高分娩質(zhì)量，分娩時(shí)注意心理調(diào)整，消除緊張心，產(chǎn)后促進(jìn)子宮收縮，減少子宮出血。了解產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，制定恰當(dāng)?shù)姆婪洞胧档蛧?yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院婦產(chǎn)科自2011年10月～2012年10月收治孕產(chǎn)婦1570例，21例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行了臨床資料的回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:我院婦產(chǎn)科2011年10月～2012年10月收治孕產(chǎn)婦1570例，產(chǎn)后出血21例，年齡在19～42歲之間，平均年齡29.5歲，孕周29～40周，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。行剖宮產(chǎn)17例，均有剖宮產(chǎn)指征，順產(chǎn)2例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)的15例，發(fā)生在2h后6例。產(chǎn)后出血發(fā)病因素中，以子宮收縮乏力為主的14例，胎盤(pán)因素5例，軟產(chǎn)道損傷2例，18例出血量＜1000 ml;2例1000 ml＜出血量＜2000 m l;1例出血量＞2000 ml。經(jīng)積極對(duì)癥處理后，產(chǎn)婦全部治愈出院。

2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):按照第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血指的是胎兒娩出后24h內(nèi)的出血量超過(guò)500 m l。失血性休克是由低血容量導(dǎo)致血壓急速下降、面色蒼自、皮膚濕冷，伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、乳汁不通、畏寒等。嚴(yán)重者心慌和不同程度的意識(shí)障礙、尿量減少等臨床癥狀。

3.產(chǎn)后出血測(cè)量:及時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)量孕產(chǎn)婦的失血量有助于及時(shí)診斷和制定搶救方案，也是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一個(gè)主要手段。產(chǎn)后出血測(cè)量方法主要有:容積法、面積法和稱(chēng)重法。①容積法:主要用量杯測(cè)量或一次性產(chǎn)后收集袋測(cè)量。胎盤(pán)娩出后，將彎盤(pán)緊貼產(chǎn)婦會(huì)陰處，使用量杯直接測(cè)量出血量;也可以運(yùn)用收集測(cè)量袋，粘貼于產(chǎn)婦臀下，固定在產(chǎn)墊上，透過(guò)袋上的刻度可直接觀測(cè)到準(zhǔn)確的出血量。②面積法:按血紗布血濕面積估計(jì)失血量血染面積，10 cm × 10 cm=10 ml，15 cm × 15 cm=15 m l，按照10 cm2是1 m l來(lái)計(jì)算出血量。受產(chǎn)包敷料吸水量不同的影響，只做大概估計(jì)出血量。③稱(chēng)量法:失血量=[胎兒娩出后接血敷料和消毒單、墊巾濕重(g)－接血敷料和消毒單、墊巾干重(g)]/1.05(血量比重 g/ml).

4.治療方法:積極應(yīng)對(duì)病因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克。對(duì)21例產(chǎn)后出血者首先按摩子宮，并予宮體部注射、靜脈滴注縮宮素，視患者情況調(diào)整劑量。積極搶救失血性休克(1)宮縮乏力:對(duì)宮縮乏力患者加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，按摩子宮后，仍然出血的，無(wú)禁忌者予米索前列醇400μg舌下含服，將催產(chǎn)素10～30U加入10%葡萄糖液500 ml內(nèi)靜脈滴注，使子宮維持良好的收縮狀態(tài)。經(jīng)處理仍不能見(jiàn)效的，可采取用紗布條填塞宮腔止血效果更好。也可以結(jié)扎子宮動(dòng)脈、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，以防不測(cè)。

(2)軟產(chǎn)道裂傷:宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，最有效的止血措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合裂傷組織。

(3)胎盤(pán)因素:由于胎盤(pán)剝離不全、滯留及粘連可引起產(chǎn)后出血，可用手剝離取出;用手不能取出的，可用大號(hào)刮匙刮取殘宮內(nèi)殘留物;手感分不清附著界限的，應(yīng)施行子宮次全切除術(shù)為宜。

(4)凝血功能障礙:對(duì)凝血功能障礙的孕產(chǎn)婦要及早診斷和早期合理治療是提高DIC救治率的根本保證。積極治療原發(fā)病，補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)和抗凝治療。

結(jié) 果

孕產(chǎn)婦1570例中發(fā)生產(chǎn)后出血21例，其發(fā)生率為1.34%。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，子宮收縮乏力居首位16例(76.19%)，其次胎盤(pán)因素3例(14.29%)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和軟組織損傷。

討 論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出到產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 m l，或產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)到400 ml以上。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)失血量過(guò)多可引起失血性休克，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使挽救了生命，但因腦垂體缺血壞死，以后也會(huì)發(fā)生垂體前葉功能減退的嚴(yán)重后遺癥。如果搶救不及時(shí)，可以危及孕產(chǎn)婦的生命。由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。因孕產(chǎn)婦的出血原因不同，醫(yī)生處理的方法也不一樣，孕產(chǎn)婦不必緊張，越緊張出血量就越多，應(yīng)保持安靜等待醫(yī)生的處理。

1.產(chǎn)后出血的原因[1]:產(chǎn)后出血的發(fā)生與孕周、分娩方式、第三產(chǎn)程長(zhǎng)短、多胎妊娠、以及有無(wú)妊娠合并癥等因素關(guān)，主要有宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等四種因素，四種因素可以合并存在，也可以互為因果。除了臨床和病理因素之外，還包括社會(huì)因素，如產(chǎn)婦對(duì)新生兒性別不滿意而出現(xiàn)情緒低落、煩惱、沮喪心理致產(chǎn)后出血。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)洞察病情、做緊急處理，能夠減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而降低產(chǎn)婦致殘及致死率。

(1)子宮縮乏力導(dǎo)致出血:由于產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)使得孕產(chǎn)婦體力衰竭，不利于胎盤(pán)剝離和娩出，而胎盤(pán)附著部子宮壁血竇因子宮乏力不能有效關(guān)閉，或臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多、麻醉過(guò)深，使子宮過(guò)度膨脹;有的孕產(chǎn)婦患有妊娠合并高血壓綜合征等各種疾病造成了孕產(chǎn)婦子宮肌壁水腫;多次人流或孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜復(fù)舊不良，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮不能正常收縮及復(fù)位，出血不止[2]。子宮收縮乏力也是圍生期出血的其他起因所致的一個(gè)結(jié)果。

(2)胎盤(pán)因素引起出血:主要原因有胎盤(pán)粘連、植入、殘留、畸形等，胎兒娩出后，檢查胎盤(pán)見(jiàn)部分胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留于宮腔考慮胎盤(pán)部分殘留。產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)仍不排出，可考慮胎盤(pán)滯留或者胎盤(pán)粘連，引起出血。

(3)軟產(chǎn)道裂傷造成出血:產(chǎn)婦高度緊張、疲勞導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂;子宮平滑肌細(xì)胞缺Ca，內(nèi)分泌紊亂。由于胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快或手術(shù)產(chǎn)都可能使孕產(chǎn)婦會(huì)陰、陰道或子宮頸撕裂，有的子宮下段撕裂，造成不同程度的出血。

(4)凝血功能障礙產(chǎn)后出血不止:孕產(chǎn)婦患有白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血以及重癥肝炎等，孕產(chǎn)婦先兆子癇，羊水栓塞，胎兒宮內(nèi)死亡，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，不易止血。其后果也非常嚴(yán)重，必須引起高度重視。分娩時(shí)一定要到有條件的醫(yī)院生產(chǎn)，以免發(fā)生意外。

2.產(chǎn)后出血的預(yù)防[3]:實(shí)行計(jì)期生育，提倡一對(duì)夫婦只生一個(gè)寶寶，避免生育過(guò)多，或多次人流、刮宮;懷孕后應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。分娩時(shí)不要過(guò)分緊張，分娩后應(yīng)照常飲食，保持一定體力。產(chǎn)前定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，有高危因素者應(yīng)當(dāng)提前住院待產(chǎn)，分娩前，作好產(chǎn)后流血的預(yù)防及分娩時(shí)的搶救工作。應(yīng)注意觀察陰道出血情況，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，胎盤(pán)胎膜有無(wú)殘留。如發(fā)生了產(chǎn)后出血，也不必恐懼，及時(shí)到醫(yī)院治療，千萬(wàn)不能在家耽擱。

總之，要提高對(duì)產(chǎn)后出血的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和正確及時(shí)處理極為重要。

1 鄒根娣.產(chǎn)后出血的防治[J].中國(guó)醫(yī)刊，1980，33(10):125－126.

2 范華光.刮宮術(shù)后子宮粘連[J].中國(guó)醫(yī)刊，1980，35(12):88－89.

3 新洲.飲食習(xí)慣與妊娠期糖尿病[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2002:8－9.