依靠專注；最小激勵(lì)體系中初級(jí)護(hù)理導(dǎo)向的糖尿病管理之質(zhì)量狀況

涂莉莉 李文英 陳小琴 李斌譯 吳海燕 李 蓉

（四川省醫(yī)院科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072）

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì)，設(shè)置和參與者的選擇：此次橫向研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于初級(jí)護(hù)理為基礎(chǔ)的糖尿病治療創(chuàng)新方案在愛爾蘭三個(gè)地區(qū)所收集的資料，包括愛爾蘭南部的糖尿病興趣小組（DIG）；中部的糖尿病結(jié)構(gòu)化護(hù)理計(jì)劃?rùn)C(jī)構(gòu)（HSE）及東北部的糖尿病監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)（HSE），每一創(chuàng)新方案都為糖尿病病人在一般的實(shí)踐活動(dòng)中提供結(jié)構(gòu)化護(hù)理，一些糖尿病病人則會(huì)提供二級(jí)護(hù)理。

活動(dòng)參與者既有城市又有農(nóng)村地區(qū)的，既包括單人也有團(tuán)體。所有活動(dòng)在一般治療環(huán)境下都提供了結(jié)構(gòu)化的護(hù)理，包括持續(xù)的專業(yè)教育，各種標(biāo)準(zhǔn)的融合，保持活動(dòng)登記，進(jìn)行定期檢測(cè)以及信息反饋。每項(xiàng)活動(dòng)都有專業(yè)護(hù)士的參與。

患者為成人患者（≥18歲）并患有2型糖尿病，參與方式是通過(guò)網(wǎng)上報(bào)名登記合格后納入統(tǒng)計(jì)范圍。對(duì)2型糖尿病的界定是基于權(quán)威的臨床和血糖標(biāo)準(zhǔn)，1型糖尿病和糖尿病前期的患者被排除在外。

1.2 患病率：數(shù)據(jù)取自63項(xiàng)活動(dòng)的3010例2型糖尿病患者。在愛爾蘭，糖尿病患者并不是強(qiáng)制注冊(cè)登記于單一普通治療項(xiàng)目，導(dǎo)致我們?nèi)狈σ粋€(gè)可依賴的人口基數(shù)，從而不能從本次檢測(cè)樣本中計(jì)算出準(zhǔn)確的2型糖尿病的患病率。根據(jù)初步檢測(cè)得出三個(gè)地區(qū)的預(yù)計(jì)患病率（都柏林北倫斯特區(qū)4.3%，都柏林中部倫斯特區(qū)4.4%，南部地區(qū)4.9%），與預(yù)測(cè)的2型糖尿病全國(guó)患病率（4.6%）、蘇格蘭的（4.4%）以及英格蘭的（4.1%）大體相當(dāng)。

1.3 數(shù)據(jù)采集：這項(xiàng)研究是基于此前已發(fā)表和散見于三項(xiàng)創(chuàng)新研究各自單獨(dú)檢測(cè)報(bào)告中的數(shù)據(jù)的再分析，因此不存在倫理審查及二次數(shù)據(jù)分析校對(duì)。收集數(shù)據(jù)最初是為了評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，并不需要征得患者同意。

在中部地區(qū)數(shù)據(jù)資料由糖尿病臨床護(hù)理專家機(jī)構(gòu)在2008－2009年間收集并整理，在南部地區(qū)則由提供糖尿病護(hù)理輔助人員完成收集，而在東北部地區(qū)的數(shù)據(jù)則是活動(dòng)參加者自己完成后提交。源數(shù)據(jù)包括患者的臨床記錄（電子和紙質(zhì)），門診記錄和轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的記錄（手足病科，眼科，營(yíng)養(yǎng)學(xué)科等）。

數(shù)據(jù)與同期的英格蘭2008－2009年度全國(guó)糖尿病檢測(cè)數(shù)據(jù)相比較。這個(gè)包括超過(guò)150萬(wàn)糖尿病患者，占糖尿病患者人數(shù)的75%，是全球最大規(guī)模的糖尿病護(hù)理年度檢測(cè)。所有這些初級(jí)保健的數(shù)據(jù)由全英國(guó)71%的全科醫(yī)生提供（N＝5920）。全國(guó)糖尿病檢測(cè)（NDA）2008－ 2009年度的數(shù)據(jù)保存在全國(guó)糖尿病檢測(cè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)（the NDA ‘Dashboard’），這里的數(shù)據(jù)沒有按糖尿病的類型來(lái)進(jìn)行分類。已經(jīng)公開發(fā)表的報(bào)告中包含一些按糖尿病類型進(jìn)行分類后得出的結(jié)果，利用了一些可獲得的2型糖尿病的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)同時(shí)與蘇格蘭糖尿病調(diào)查監(jiān)測(cè)委員會(huì)年度例行公開發(fā)表的一個(gè)全口徑調(diào)查——蘇格蘭糖尿病調(diào)查結(jié)果相對(duì)比。這個(gè)調(diào)查比較、分析和歸納了14個(gè)蘇格蘭健康調(diào)查委員會(huì)分會(huì)提供的包括對(duì)糖尿病患者的初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療護(hù)理并獲國(guó)家認(rèn)可的數(shù)據(jù)結(jié)果，每個(gè)分會(huì)所持糖尿病患者的登記記錄是這個(gè)調(diào)查的主要信息來(lái)源。在2009年，超過(guò)220，000人被列入了調(diào)查，其中87.4%的是2型糖尿病患者。為便于對(duì)2型糖尿病患者管理進(jìn)行直接比較，選為本次研究數(shù)據(jù)的2009年的調(diào)查結(jié)果按照糖尿病的類型進(jìn)行了分類。2008年和2009年蘇格蘭糖尿病調(diào)查的數(shù)據(jù)，其記錄和結(jié)果大體相似。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS16進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分類表現(xiàn)為頻率和百分比。連續(xù)變量的數(shù)據(jù)以均數(shù)和±標(biāo)準(zhǔn)差列示。組間連續(xù)變量采用獨(dú)立T－檢驗(yàn)分析，分類變量使用皮爾森卡方檢驗(yàn)。依照國(guó)家和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一些連續(xù)變量分類為風(fēng)險(xiǎn)類別。一些變量存在數(shù)據(jù)丟失，數(shù)據(jù)丟失率從無(wú)血壓記錄的6%至無(wú)吸煙狀況記錄的36%不等。一旦發(fā)生這種情況，數(shù)據(jù)就只代表已記錄的信息。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)參與者的特征：本次研究中病人的整體情況與之前英格蘭全國(guó)糖尿病檢測(cè)和蘇格蘭糖尿病調(diào)查形成的報(bào)告中的患者情況相似。3010位病人中，56.5%的是男性（n＝1701）（樣本中0.4%的性別未知，n＝11），這與蘇格蘭調(diào)查中54.6%的男性糖尿病患者比例相當(dāng)。但是有關(guān)英格蘭全國(guó)糖尿病檢測(cè)中患者性別詳細(xì)分析的資料未能獲得。

這次調(diào)查中病人的平均年齡是65.7歲（標(biāo)準(zhǔn)差為12.2）。超過(guò)半數(shù)以上（56.5%，n＝1691）的病人年齡在65歲或者更高，相比之下蘇格蘭調(diào)查中70%的病人年齡在65歲或者更高。英格蘭全國(guó)糖尿病檢測(cè)對(duì)象中有25%的人年齡在40歲以下。在本次病人選擇上男性和女性之間年齡上存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（64.7對(duì)67.1，p＜0.001）。

2.2 護(hù)理過(guò)程記錄：對(duì)患者臨床病情的護(hù)理過(guò)程記錄與英格蘭和威爾士全國(guó)糖尿病檢測(cè)，以及蘇格蘭糖尿病調(diào)查取得的結(jié)果差不多。對(duì)視網(wǎng)膜病變篩查的記錄（71%）也與英格蘭和威爾士（69%）及蘇格蘭（80%）情況相似。然而，對(duì)體重指數(shù)（70.4% 對(duì)90%）和足部病變（64.6% 對(duì)78.8%，蘇格蘭）篩查的記錄相對(duì)較低。三個(gè)初級(jí)護(hù)理創(chuàng)新方案中只有兩個(gè)收集了記錄病人吸煙情況的信息。在這些活動(dòng)參與者（n＝1995）中，只有63%的病人吸煙情況得到記錄，而蘇格蘭的這一記錄卻達(dá)到99%。

2.3 病情監(jiān)測(cè)

2.3.1 血糖控制（HbA1c）：樣本中病人的平均HbA1c值是7.1%（54mmol／mol）（標(biāo)準(zhǔn)差為1.3），在男女之間血糖控制沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＝0.795）。但是在病人年齡和血糖控制之間存在明顯相關(guān)性。

14個(gè)蘇格蘭全國(guó)健康調(diào)查委員會(huì)分會(huì)得到的2 型糖尿病病人的HbA1c均值稍微高一點(diǎn)（7.3%或者56mmol／mol）。愛爾蘭超過(guò)三分之一的2型糖尿病病人（35%，n＝943）達(dá)到了國(guó)家對(duì)HbA1c建議的目標(biāo)（＜6.5%或者＜48mmol／mol），而英格蘭只有25%的糖尿病病人達(dá)到這一目標(biāo)。大約72%的愛爾蘭病人HbA1c值低于7.5%（n＝1949），蘇格蘭2型糖尿病病人中這一比例只有63.8%。表3列示了根據(jù)HbA1c水平將病人分成的三種危險(xiǎn)等級(jí)。

2.3.2 血壓：病人的平均收縮壓是136.3mmHg （標(biāo)準(zhǔn)差為16.6），男女之間無(wú)顯著差異（p＝0.786）。以蘇格蘭糖尿病調(diào)查中的收縮壓140 mmHg為臨界點(diǎn)，69%的愛爾蘭病人達(dá)到了這一目標(biāo)而蘇格蘭這一比例為74.6%。平均舒張壓為77.2mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差為9.3），男女之間再一次無(wú)明顯差異（p＝0.373）。72%的病人（n＝1980）達(dá)到了國(guó)家建議的舒張壓目標(biāo)（≤80mmHg）。沒有獲得英格蘭或者蘇格蘭的舒張壓可比數(shù)據(jù)。

在愛爾蘭，37%的病人達(dá)到了血壓的參考值（≤130／80mmHg）。在國(guó)家血壓參考值結(jié)果和病人年齡分組之間存在明顯的相關(guān)性（p＜0.001）。相對(duì)于其他年齡組，年輕病人組達(dá)到參考目標(biāo)（≤130／80mmHg）的比例更高，各年齡段達(dá)到參考目標(biāo)的比例分別為：18－40（43.8%），40－64（34.6%），65－84（33.3%）和85＋（30.5%）。2008－2009年度，UK 對(duì)沒有眼睛、腎臟和血管疾病病人的目標(biāo)值為≤140／80mmHg。本次調(diào)查的樣本中54%的病人達(dá)到了此目標(biāo)，在英格蘭的2型糖尿病病人中這一比例為60.2%。

2.3.3 脂類概況：調(diào)查組中平均總膽固醇濃度為4.2mmol／L（標(biāo)準(zhǔn)差為1.0）。平均低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度為2.3mmol／L （標(biāo)準(zhǔn)差為0.81），平均高密度脂蛋白（HDL）膽固醇濃度為1.2mmol／L（標(biāo)準(zhǔn)差為0.36）。表格4列出了達(dá)到總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇國(guó)家目標(biāo)的病人比例情況。用皮爾遜卡方檢驗(yàn)的方法發(fā)現(xiàn)，性別與血脂目標(biāo)結(jié)果之間（p＜0.001）以及病人年齡分組和血脂目標(biāo)結(jié)果之間（p＜0.001）都存在明顯的相關(guān)性。愛爾蘭初級(jí)護(hù)理創(chuàng)新方案中57%的病人達(dá)到了UK 總膽固醇＜4mmol／l的目標(biāo)，而73.2%的英格蘭2型糖尿病病人達(dá)到了這一目標(biāo)。

3 討論

3.1 初級(jí)的護(hù)理導(dǎo)向的糖尿病管理的質(zhì)量：本次研究證明了在沒有國(guó)家基礎(chǔ)設(shè)施支持糖尿病管理的情況下，富于創(chuàng)造性且有志于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)人士所能達(dá)到的糖尿病管理水平。與UK 的結(jié)果相當(dāng)，愛爾蘭對(duì)HbA1c和血壓等中期臨床癥狀的記錄具備較高水準(zhǔn)。但是對(duì)諸如體重指數(shù)和吸煙狀況等生活因素的記錄，愛爾蘭的水準(zhǔn)明顯欠佳。愛爾蘭和UK 有相似比例的病人正在達(dá)到HbA1c、膽固醇和血壓的國(guó)家目標(biāo)。超過(guò)三分之一的病人達(dá)到了血糖控制的國(guó)家目標(biāo)（HbA1c＜6.5%），而英格蘭全國(guó)糖尿病檢測(cè)結(jié)果中，這一比例為四分之一。達(dá)到UK 血壓目標(biāo)（≤135／75mmHg）的病人比例也與英格蘭全國(guó)糖尿病檢測(cè)結(jié)果中達(dá)到該血壓目標(biāo)的病人比例相似，但兩者這一比例都低于30%。一半的病人列為肥胖，這與蘇格蘭的研究報(bào)道相似。

UK 所具有的質(zhì)量結(jié)果框架（QOF）一定程度上解釋了全國(guó)糖尿病檢測(cè)（NDA）和蘇格蘭糖尿病調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的過(guò)程記錄的高水平。盡管缺乏可比的國(guó)家激勵(lì)措施來(lái)改善護(hù)理質(zhì)量，愛爾蘭達(dá)到中期病程目標(biāo)的病人比例與UK 的相近。這與提高護(hù)理記錄水準(zhǔn)比較容易這一隱含理念是吻合的；提高護(hù)理記錄水準(zhǔn)雖不一定對(duì)病人的病情產(chǎn)生重要影響，但它在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的掌控之中。

3.2 特別興趣的作用：本次研究的實(shí)踐驗(yàn)證了的護(hù)理質(zhì)量突出了特別興趣對(duì)慢性疾病管理的重要性。在缺乏如蘇格蘭那種可用于常規(guī)資料收集的穩(wěn)定而強(qiáng)勁的IT 系統(tǒng)支持的情況下，糖尿病護(hù)理過(guò)程存在諸多困難，在本次幾個(gè)初級(jí)護(hù)理創(chuàng)新方案中，參與活動(dòng)的工作人員自愿投入對(duì)糖尿病患者持續(xù)的檢測(cè)和信息反饋工作，特別興趣這一觀念就成了質(zhì)量保證的動(dòng)因。在UK，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有特別興趣的全科醫(yī)生的服務(wù)正式確定為NHS系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，以便民眾更好獲得全科醫(yī)療服務(wù)、降低對(duì)專家門診服務(wù)的限制和縮減就診等待時(shí)間。也可預(yù)見對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)充滿興趣的全科醫(yī)生會(huì)從其它全科醫(yī)生尋求醫(yī)療意見。對(duì)該政策導(dǎo)向的評(píng)估還十分有限，但是，體現(xiàn)該政策導(dǎo)向的具體方案已經(jīng)在皮膚病學(xué)領(lǐng)域開展了試點(diǎn)，并由此，其中一個(gè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有特別興趣的全科醫(yī)生達(dá)到了和醫(yī)療性服務(wù)相似的臨床效果。雖然在普通治療過(guò)程中支付專家級(jí)服務(wù)的費(fèi)用比較高，但這種服務(wù)仍然更容易為病人理解和偏愛。在愛爾蘭，伴隨著為了推進(jìn)糖尿病護(hù)理的再定位和再重組而增加專業(yè)的糖尿病護(hù)士的呼聲，目前正規(guī)的護(hù)理專業(yè)化還僅達(dá)到護(hù)理工作人員的水平。

4 總結(jié)

本次研究證實(shí)了，在幾乎不存在利益驅(qū)動(dòng)的情況下，一些具有創(chuàng)造性的專業(yè)醫(yī)療人員組成的團(tuán)隊(duì)共同提供有記錄的社區(qū)護(hù)理所能達(dá)到的護(hù)理質(zhì)量水平。除了生活方式因素相關(guān)記錄外，本次研究中護(hù)理過(guò)程的其他記錄與UK 的相似，達(dá)到了臨床目標(biāo)的病人比例也與UK 的相似。初級(jí)護(hù)理創(chuàng)新方案對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)減輕日益沉重的糖尿病護(hù)理負(fù)擔(dān)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但是我們不能就此假設(shè)或依靠醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特別興趣來(lái)改善對(duì)所有病人的護(hù)理質(zhì)量。衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)主要是把質(zhì)量保證確立為所有醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員的一種責(zé)任，而不是將質(zhì)量保證建立在少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特別興趣之類的虛幻意識(shí)。