腹腔鏡探查微創(chuàng)治療膽囊合并膽總管結(jié)石療效分析

尹 志 王 磊2

（1.吉林省德惠市人民醫(yī)院普外科 吉林 德惠 130300；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院普外科 吉林 長春 130000）

膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是，患者開腹，膽總管切開取石“T“管引流術(shù)。雖已形成一系列典型的、規(guī)范化術(shù)式，但仍顯露出創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長、殘留結(jié)石率和術(shù)后并發(fā)癥較高等不足之處。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡器械和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石已成為一種趨勢，代表新世紀(jì)外科發(fā)展的方向，將逐步取代傳統(tǒng)方法而成為治療膽總管結(jié)石的主要方法。

微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部無或幾乎無疤痕、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。因此，其一經(jīng)出現(xiàn)就受到了廣大患者的歡迎。我院普外科在2009年1月－2013年3月間采用“腹腔鏡膽總管探查術(shù)”以及“十二指腸鏡下乳頭括約肌切開加取石術(shù)”治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了滿意的臨床療效，匯報(bào)如下。

1 一般資料

選擇2009年1月－2013年3月間我院收治的75例確診為膽結(jié)石患者，其中60例行微創(chuàng)術(shù)治療，男39例，女21例，患者以“腹痛、黃疸、發(fā)熱”是主癥，所有病例經(jīng)過CT、超聲、磁共振胰膽管造影等檢查以明確診斷。

2 手術(shù)方法

2.1 有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的18例患者采用十二指腸鏡下乳頭括約肌切開加取石術(shù)：是采用類同胃鏡的十二指腸鏡，經(jīng)口、食道、胃，再到十二指腸降部，找到膽總管在十二指腸上的開口，用一細(xì)管插入膽總管后注射造影劑拍片，確定膽總管結(jié)石的大小、多少、部位和膽管狹窄程度等，在導(dǎo)線引導(dǎo)下用高頻電經(jīng)專用切開刀切開部分乳頭括約肌，擴(kuò)大末端膽總管開口，然后用取石網(wǎng)藍(lán)或氣囊導(dǎo)管取出結(jié)石，較大結(jié)石可經(jīng)機(jī)械碎石網(wǎng)籃夾碎后取出。

2.2 其他42例患者采用腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)四孔法。其前期方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即先在臍部作1cm切口建立氣腹，再在腹腔鏡直視下分別在右肋緣下腋前線、鎖骨中線、劍突下作5mm、5mm、1cm切口。置入專用器械后切開膽總管，用腹腔鏡下專用取石鉗及在膽道鏡直視下用網(wǎng)籃取石，困難者加用激光碎石。取石結(jié)束后，縫合膽管壁，放置腹腔引流管。對于膽總管探查后確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄，膽總管無明顯炎癥，括約肌功能正常，膽總管下端通暢者，可考慮不置“T”管，一期縫合膽管壁。典型病例：某女，48歲，初步診斷：膽管炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石伴膽囊炎。腹脹四五天嘔吐一天入院，入院后于消化內(nèi)科完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示W(wǎng)BC15.69，AST272，CRP174.7，CA199：227.4，CT示膽囊增大，膽囊炎，肝外膽管及總管擴(kuò)張，結(jié)合原始圖像考慮膽管下段結(jié)石，膽囊泥沙樣結(jié)石，入院予以抑酸抗炎解痙及保肝補(bǔ)液對癥處理。治療無效后轉(zhuǎn)入外科，繼續(xù)予以抗感染，解痙，保肝藥物對癥處理，腹、腹脹不見好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡手術(shù)探查治療，一次治療成功，術(shù)后5日痊愈出院。

3 結(jié)果

本組選擇的60例行微創(chuàng)手術(shù)的患者均一次性治療成功，無中轉(zhuǎn)開腹?；颊咦≡?－10天，平均6.5日。手術(shù)時(shí)間60－180分鐘，平均80分鐘。術(shù)后隨訪6－24個(gè)月，所有病例未見膽總管損傷，膽道殘留結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石CT顯示石。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。嚴(yán)重的膽總管結(jié)石病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療，患者常在1－2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。膽總管結(jié)石癥狀主要有以下幾點(diǎn)：上腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱。膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等，約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石，較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀，較小的結(jié)石每于飽餐，進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎，由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊，膽囊結(jié)石在無感染時(shí)，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛，但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛，肌緊張，有時(shí)還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊，莫非征常陽性。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，其在外科的應(yīng)用也日益廣泛。腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)達(dá)到了微小創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間及減輕患者痛苦的目的，成為治療膽總管結(jié)石的主要方法。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)是目前最常用的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，但由于后者并發(fā)癥較多，文獻(xiàn)報(bào)道近期并發(fā)癥約10%［1］，所以臨床上不少外科醫(yī)師對此技術(shù)聯(lián)合LC治療本疾病仍持審慎態(tài)度。筆者認(rèn)為處理膽總管結(jié)石再切除膽囊，如膽總管顯露困難，術(shù)者可提拉膽囊壺腹，助手下壓十二指腸有利于沿膽囊管向下分離顯露膽總管，術(shù)中我們將膽總管的切開部位選在距膽囊管約1cm處，明確為膽總管后做1－1.5cm的膽總管切口。打開膽總管后直接從膽總管內(nèi)取出結(jié)石，細(xì)小或泥沙樣結(jié)石可插入導(dǎo)尿管，反復(fù)加壓沖洗、吸引，沖出游離、活動度好的小結(jié)石。膽總管較大或嵌頓結(jié)石可用取石鉗直接伸入膽總管取石，操作時(shí)切忌暴力，不必強(qiáng)求一次取凈，可先放置“T”管，留待Ⅱ期用膽道鏡取石，術(shù)后效果較好。所以說，腹腔鏡膽總管探查術(shù)是較理想的手術(shù)方式，腹腔鏡膽總管探查術(shù)不僅能處理較為復(fù)雜的膽道結(jié)石，還可取得與開腹膽總管探查術(shù)同樣的療效，取石成功率高，患者具有創(chuàng)傷輕，體質(zhì)恢復(fù)快，住院時(shí)間短消費(fèi)低，患者身體美觀等特點(diǎn)，是目前較理想的治療膽管結(jié)石的方法。

［1］ Rojas OS，Arizpe BD，Marin LER，et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patient with choledocholithasis［J］.J Gastrointest Surg，2010：6.92－96