董愛霞 金 蓉 馬愛琴

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

急性心肌梗死是一種嚴重危害人類健康，影響生活質量的常見病，我國近年來急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率的趨勢逐漸升高。急性心肌梗死的危險因素與年齡、飲食、生活方式、社會因素、疾病控制等有關。幫助急性心肌梗死患者掌握疾病的相關知識，并采取相應的措施，可有效地防止病情發(fā)展、降低心肌梗死和猝死的發(fā)生率。

1 院前急救

流行病學調查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1h內于院外猝死，死罪主要是可救治的致使性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延誤。顯然，AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間［1］。

一旦發(fā)生AMI，立即采取以下急救措施：①停止任何主動活動和運動；②立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5min可重復使用。若含服硝酸甘油片仍無效則應撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車，將其運送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。隨同救護的醫(yī)護人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術，應根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫治療和心肺復蘇。盡量識別AMI的高?；颊撸缬械脱獕?，血壓＜13.3kPa（100mmHg）；心動過速，心率＞100次／min或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術的醫(yī)院。目的：加強院前急救，為住院后的治療贏取治療時機，同時為挽救瀕死心肌的存活贏得時間。

2 AMI住院治療

AMI患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20min內完成病史采集、臨床檢查和記錄一份18導聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應在30min內收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90min內開始行急診經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確認為AMI時，絕不能因等等血清心肌標志物檢查結果而延誤灌注治療的時間。

2.1 一般治療：AMI患者來院后應立即開始一般治療，并與其診斷同時進行，重點是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥；臥床休息：對血流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般

臥床休息1～3d，對病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時間應適當延長。目的：降低心肌耗氧量，減少心肌損害；建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通；鎮(zhèn)痛：AMI時，劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮，產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5min重

復1次，總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制；一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。吸氧：AMI患者初期即使無并發(fā)癥，也應給予鼻異管吸氧。在嚴重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發(fā)癥的患者，多伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣；目的：糾正因肺淤血和肺通氣／血流比例失調所致的中度缺氧。硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油5～15mg＋10%葡萄糖溶液250ml靜滴，持續(xù)滴注；阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg；糾正水、電解質及酸堿平衡失調；飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質、半流質飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2.2 再灌注治療：溶栓治療。介入治療：①直接PTCA；②補救性PT－CA；③溶栓治療再通者PTCA的選擇；對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發(fā)，應在7～10d后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。

2.3 藥物治療。硝酸酯類藥物：常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5－單硝山梨醇酯?？寡“逯委煟喊⑺酒チ趾袜缏绕ザɑ蚵冗粮窭资悄壳芭R床上常用的抗血小板藥物?？鼓委煟河衅胀ǜ嗡睾偷头肿恿扛嗡?。β受體阻滯劑。目前認為，對于心肌梗死的治療，β受體阻滯劑的使用有極其重要的地位，在心肌梗死的治療過程中，要把心率控制在60次／min左右，以減少心肌的氧耗。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。鈣拮抗劑：不宜使用的藥物。洋地黃制劑。

2.4 積極處理并發(fā)癥：其目的為減慢心率、降低心肌收縮力、降壓從而降低心肌耗氧量，另可防治心律失常，抑制血小板聚集。

3 系統(tǒng)性護理干預

3.1 健康教育：由醫(yī)生、責任護士組成急性心肌梗死健康教育小組，健康教育小組根據(jù)患者的社會及家庭情況，制訂干預計劃和內容，明確干預目的，使患者及時了解自己的病情；實施系統(tǒng)性健康教育，根據(jù)急性心肌梗死心絞痛具有可干預性、可預防性等特點，注重體現(xiàn)以人為中心的整體護理思想，制訂教育計劃，根據(jù)不同的患者設計出個性化的健康指導、預防保健內容。教育內容包括與急性心肌梗死心絞痛的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有關的基礎知識，飲食原則、運動方式的選擇、預防措施及其重要性。由責任護士對患者及其家屬講解相關知識，每天20～30min，并解答患者及其家屬的有關問題，讓患者及其家屬正確認識生活方式和生活習慣對該病的影響。

3.2 心理護理：在做好疾病有關知識介紹的基礎上耐心聽取患者訴說，與家屬配合給患者以關心、支持及鼓勵，并根據(jù)患者心理特點做好心理護理，盡量解除患者的心理壓力，幫助患者較好地應對疾病過程中出現(xiàn)的各種心理社會問題，增強適應能力。

3.3 放松療法：每天早晚做深呼吸運動，每次10min，以擴大肺活量，增加血氧含量，鼓勵患者根據(jù)個人喜好選擇合適的音樂曲目定時欣賞。

3.4 用藥指導：告知患者用藥常識和注意事項，在住院期問如何配合以利康復，如何尋求醫(yī)生和護士的幫助，出院后隨身攜帶硝酸甘油片及救心丸，提高防治疾病效果。

4 小結

心血管疾病死亡率已躍居首位，而急性心肌梗死是最常見的心血管疾病之一。有研究證明，心血管系統(tǒng)功能在人體中最易受精神因素的影響，因而有關心血管疾病與心理社會因素的相互關系早已引起了人們的關注［2］。有研究證明［3］，行為模式、應激、情緒等因素與急性心肌梗死的發(fā)生有很大關系。急性心肌梗死患者心理反應是極其復雜的，常合并有焦慮、抑郁等情緒障礙，產生的原因可能與疾病所致的身心痛苦、經濟負擔、社會支持程度、患者對疾病缺乏信心及擔心病情惡化、復發(fā)等有關。

在實施心理干預中應注意：①做好心理溝通。通過語言交流，了解患者的需要，從而采取相應措施進行開導和幫助；用表情、眼神、姿勢、動作等進行交流。后者對于醫(yī)護人員更為重要，因為醫(yī)護人員的言行都對患者有較大的影響。②理解與支持。心身疾病大多為慢性疾病，病情波動性大，患者顧慮多，特別希望得到醫(yī)護人員和親屬的理解。因此，心理護理不能只停留在幫助解除不良心理，更重要是能理解其痛苦與煩惱、顧慮，用同情心去幫助、支持他們，使其改善心境。③體貼和幫助。心身疾病患者通常表現(xiàn)出心理應激水平較低，依靠單純的說理方法難以奏效。一旦出現(xiàn)心理問題時，醫(yī)護人員特別是親屬應了解患者內心矛盾，幫助其解決實際困難，消除后顧之憂才能解除心理問題。幫助急性心肌梗死患者采取積極的應對方式，可以增加患者對治療護理的順應性。急性心肌梗死患者不可避免地面臨身體、經濟、心理等方面壓力，護理人員應設法使患者努力積極應對，避免消極應對，努力提高患者的行為能力，在患者不能提供自理需要時確定患者的活動，并參與患者的活動，幫助患者提高自我護理能力。

綜上所述，系統(tǒng)性護理干預可改善急性心肌梗死患者的負性情緒，進而降低心絞痛的發(fā)生率，提高患者的生活質量。

［1］沈衛(wèi)峰.心血管疾病新理論新技術.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.4（5）：46－47

［2］陳灝珠（譯）.心臟病學，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.38－40

［3］毛煥元，楊心田.心臟病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.125－126