重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性心肌梗死的臨床研究

張進(jìn)鵬 吉偉青 黃丹丹

廣東省河源市人民醫(yī)院心內(nèi)科 517000

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛，休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗死是冠心病的危重類型，發(fā)病急、病死率高。及早再通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使心肌得到再灌注，挽救瀕死心肌和縮小心肌梗死的范圍是治療AMI的關(guān)鍵。早期靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是心肌再灌注的有效措施?；鶎俞t(yī)院因條件限制無法實(shí)施PCI治療，靜脈溶栓治療成為AMI再灌注常規(guī)療法。重組人組織型解溶酶原激酶衍生物(reteplase，rPA)是第三代的纖維蛋白(血栓)選擇性溶栓藥物，其纖維蛋白選擇性強(qiáng)于尿激酶等藥物，半衰期明顯延長(zhǎng)，可以方便地靜脈注射給藥。主要用于急性心肌梗死的溶栓治療。

資料與方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性胸痛≥30min，含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或者在2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV;③年齡≤75歲，或體質(zhì)較好無溶栓禁忌證者，可適當(dāng)放寬年齡界限，性別不限;④發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)，若患者發(fā)病已12－24h，心電圖抬高仍然明顯，伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選;⑤無溶栓禁忌證，患者家屬同意并簽字。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)［1］:①既往任何時(shí)間腦出血病史。②腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。③顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。④6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。⑤可疑主動(dòng)脈夾層。⑥活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。⑦慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg。⑧癡呆或己知的其他顱內(nèi)病變。⑨創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)＞10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。⑩近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。?近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。?感染性心內(nèi)膜炎。?5d－2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。?妊娠。?活動(dòng)性消化性潰瘍。?目前正在應(yīng)用抗凝劑。

一般資料:我院2010年6月1日－2012年12月31日收治70例AMI患者，其中男性59例，女性11例，年齡37－78歲，平均年齡(56.0±11.2)歲。梗死部位:下壁4例;下壁加后壁10例;下壁加右室13例;下壁加后壁加右室側(cè)壁5例;側(cè)壁1例;前間壁、前壁13例，廣泛前壁24例。

治療方法:⑴所有入選患者在就診30分鐘內(nèi)開始靜脈溶栓治療。溶栓距發(fā)病時(shí)間1－8小時(shí)。溶栓藥物為重組人組織型解溶酶原激酶衍生物。方法:第1次靜脈注射生理鹽水20ml+重組人組織型解溶酶原激酶衍生物18mg(靜注時(shí)間不短于2min);30分鐘后重復(fù)上述劑量及用法1次。溶栓前均立即嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，低分子肝素4100U皮下注射;以后腸溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。其他藥物如硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥及止痛鎮(zhèn)靜藥等常規(guī)應(yīng)用。⑵觀察及檢測(cè)項(xiàng)目:①記錄胸痛至溶栓開始的時(shí)間;②觀察胸痛變化的程度及時(shí)間;③再灌注心律失常;④心電圖:溶栓前記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后2h內(nèi)每0.5h記錄心電圖1次，以后7d內(nèi)每天記錄1次;⑤心肌酶:溶栓前及溶栓后每隔2h抽血1次，共l0次;⑥觀察:出血傾向(皮膚黏膜出血、血尿、便血、嘔血、及顱內(nèi)出血)，過敏反應(yīng)，低血壓，休克、心衰、心律失常;⑦記錄隨訪7d內(nèi)的并發(fā)癥，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心絞痛;患者的轉(zhuǎn)歸，死亡者注明死亡原因。⑶血管再通臨床判斷指標(biāo):①溶栓2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;②60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%;③溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或不伴低血壓;④CK高峰前移至16h內(nèi)，CK－MB酶峰提前到14h內(nèi)。以上指標(biāo)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判斷為血管再通，但僅有①和③項(xiàng)者除外。

結(jié) 果

冠狀動(dòng)脈再通情況:70例患者溶栓后2h臨床血管再通58例，再通率為82.86%。溶栓后30min－2h出現(xiàn)了不同類型心律失常，包括頻發(fā)室性期前收縮21例，短暫性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)3例，加速性室性自主心律8例，竇性心動(dòng)過緩、交界性逸搏心律l1例。溶栓再通患者CK和CK－MB峰值分別前移至l4－16h與12－14h。

治療并發(fā)癥:發(fā)生出血3例，發(fā)生率為4.28%，其中牙齦出血1例，消化道出血2例，無1例發(fā)生腦出血、內(nèi)臟出血及過敏反應(yīng)。

7d隨訪結(jié)束時(shí)，死亡2例(2.85%)，其中1例為心臟破裂，兩例為心源性休克。

討 論

急性心肌梗死治療的主要目的就是使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)血流，挽救瀕死的心肌，改善心功能，降低病死率。從癥狀發(fā)生到開始溶栓治療的時(shí)間是對(duì)患者梗死面積和預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子［2］。

雖然近年來急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI己成為首選方法，但由于能開展PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療是近年來治療急性心肌梗死的重要手段，已知90%急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血栓閉塞所致，因此溶栓治療是當(dāng)前限制心肌壞死范圍有效的再灌注治療方法之一。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。

臨床資料顯示，在急性心肌梗死冠脈溶栓治療中，第一代溶栓藥物(鏈激酶、尿激酶)會(huì)導(dǎo)致全身纖溶狀態(tài)的出現(xiàn)，而冠脈開通率較低，一般只有50.0% ～60.0%;新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)是一種新型的、重組非糖基化纖溶酶原激活物，是第三代纖溶藥物。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)(半衰期4～5min)。選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。

本文結(jié)果顯示，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)溶栓后梗死相關(guān)血管的開通率82.86%，急性期死亡率2.85%。發(fā)生出血3例，發(fā)生率為4.28%，其中牙齦出血1例，消化道出血2例，無1例發(fā)生腦出血、內(nèi)臟出血及過敏反應(yīng)。與國內(nèi)相關(guān)溶栓藥物的臨床研究相比，rPA有較高的開通率和較低的死亡率。

綜上所述，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物作為新一代溶栓藥物，具有特異性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)，適合單次或重復(fù)快速靜注，是治療國人急性心肌梗死療效安全、有效，方便快捷的溶栓藥物。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(8):675－687.

2 邵耕.溶栓療法冠狀動(dòng)脈開通的診斷問題［J］.中國循環(huán)雜志，1997，12(1):1.