未破裂型宮外孕保守治療體會(huì)

王紅霞

山西省臨汾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 041000

由于盆腔B超及激素水平測(cè)定等早孕診斷技術(shù)不斷提高及廣泛臨床應(yīng)用，使更多的異位妊娠得到早期診斷，從而有機(jī)會(huì)選擇保守治療的患者人數(shù)顯著增加，為探討更有效的治療異位妊娠的藥物療法及保守治療失敗可能的相關(guān)因素以幫助選擇恰當(dāng)?shù)牟±Ｊ刂委煟岣咧委煹某晒β?。我們?duì)甲氨蝶呤及甲氨蝶呤配伍米非司酮治療異位妊娠的有效性和安全性及治療失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了比較分析。

資料與方法

一般資料:選擇2010～2012年在山西臨汾市人民醫(yī)院確診為異位妊娠，知情同意，住院選擇保守治療的患者82例，年齡19～45歲，平均(27.3±6.2)歲。停經(jīng)33～60天，平均(44.6±12.3)天。保守治療患者入選標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血表現(xiàn);②陰道彩超附件區(qū)包塊直徑≤5cm，無(wú)心血管搏動(dòng);③血β－HCG＜5000IU/L;④肝腎功正常，血常規(guī)WBC≥4.0×109/L。將患者按入院時(shí)間隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組，各41例。二組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、盆腔包塊及血β－HCG值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中2例血β－HCG 5000～8000IU/L，1例包塊直徑6cm，堅(jiān)持要求保守治療。

方法:對(duì)照組41例患者接受甲氨蝶呤50mg/m2單次肌肉注射，研究組采用上述甲氨蝶呤肌肉注射同時(shí)口服米非司酮片50mg，2次/日×3天，用藥后4～7天復(fù)查血HCG及盆腔B超。

保守治療結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):復(fù)查血β－HCG下降＞15%，有效，繼續(xù)觀察;若下降＜15%或仍上升則補(bǔ)充給予相同治療一次。成功標(biāo)準(zhǔn):①治療過(guò)程中無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，無(wú)休克征象;②臨床癥狀消失;③血β－HCG＜100IU/L;④附件包塊直徑＜3cm。符合上述三項(xiàng)即為成功。失敗標(biāo)準(zhǔn):①腹腔內(nèi)出血加重，急腹癥;②血β－HCG不降或升高;③B超提示附件包塊持續(xù)增大。符合以上之一的即為失敗。

盆腔彩超 CDFI評(píng)分［1］:所有保守治療患者均行CDFI評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 CDFI評(píng)分表

統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

兩組療效比較:對(duì)照組41例，成功26例，失敗15例;研究組41例，成功35例，失敗6例，見(jiàn)表2。兩組比較，成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，研究組成功率顯著高于對(duì)照組。

表2 兩組宮外孕療效結(jié)果

不同CDFI評(píng)分患者保守治療成功率比較:兩組CDFI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDFI評(píng)分9分以下保守治療成功率顯著高于10分以上(P ＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 CDFI評(píng)分與保守治療結(jié)果觀察

討 論

受精卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育，稱為異位妊娠，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占95%左右［2］。人工流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)是育齡婦女避孕失敗后的常用補(bǔ)救措施。有研究報(bào)道，有流產(chǎn)史的婦女異位妊娠發(fā)生率為無(wú)流產(chǎn)史婦女的13倍，且隨流產(chǎn)次數(shù)增多而增高［3］。現(xiàn)已知沙眼衣原體和淋病奈瑟菌所導(dǎo)致的盆腔感染與異位妊娠發(fā)生密切相關(guān)［4］，另外，輔助生育技術(shù)(ART)，輔助生育者異位妊娠發(fā)生率明顯高于自然受孕者［5］。孕酮類避孕藥一旦避孕失敗，6% ～10%的妊娠者最終會(huì)發(fā)展為異位妊娠［6］。還有，宮內(nèi)節(jié)育器及年齡的增長(zhǎng)等均使異位妊娠發(fā)生率上升。相當(dāng)一部分宮外孕患者未生育或有再生育要求而要求進(jìn)行保守治療。

MTX為葉酸類抗代謝藥，與二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競(jìng)爭(zhēng)方式與之結(jié)合，使其失去活性，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎壞死脫落。MTX肌肉注射后1h，血藥濃度達(dá)到峰值。常見(jiàn)不良反應(yīng)為口腔潰瘍、消化道癥狀、皮疹、肝腎功能損害等，骨髓抑制少見(jiàn)，為嚴(yán)重不良反應(yīng)。

米非司酮是炔諾酮衍生物，是受體水平抗孕激素藥，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，使依賴黃體維持的妊娠終止，從而使蛻膜和絨毛組織發(fā)生變性、水腫、出血、壞死引起蛻膜與絨毛膜分離。另外米非司酮還可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)LH降低，黃體溶解，繼而導(dǎo)致依賴孕酮發(fā)育的胚胎死亡，并刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，進(jìn)而增強(qiáng)子宮肌層活動(dòng)及宮頸成熟。一般以為米非司酮副作用和并發(fā)癥相對(duì)較少，可有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力及心肝腎等影響，對(duì)生殖系統(tǒng)及再妊娠的內(nèi)分泌影響還未見(jiàn)報(bào)道。常規(guī)藥物流產(chǎn)劑量治療異位妊娠是不夠的，大劑量應(yīng)用米非司酮必須考慮其抗糖皮質(zhì)激素效應(yīng)。與MTX聯(lián)合應(yīng)用殺胚則無(wú)須大劑量應(yīng)用米非司酮。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道MTX和米非司酮兩藥合用有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，增強(qiáng)殺胚作用，提高保守治療成功率，本研究顯示，MTX與米非司酮聯(lián)合治療宮外孕成功率82.9%，明顯高于采用MTX組(63.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)無(wú)增加，患者易于接受。同時(shí)我們觀察到CDFI評(píng)分4～9分保守治療成功率顯著高于評(píng)分大于10分者，這可以幫助我們?cè)谥委熐皩?duì)患者做一個(gè)較恰當(dāng)?shù)念A(yù)后評(píng)估，幫助患者選擇較恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于血β－HCG較高，CDFI評(píng)分大于10分的患者，告知保守治療期間隨時(shí)可能發(fā)生宮外孕破裂，腹腔內(nèi)出血等，治療期間注意減少活動(dòng)，保持大便通暢，并注意生命體征變化，同時(shí)查血型，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

綜上所述，對(duì)于要求保守治療的宮外孕患者且具備保守治療指征者，MTX聯(lián)合米非司酮治療的效果確切，副作用小，值得推廣。

1 苗輝.未破裂型宮外孕保守治療適應(yīng)癥的研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25(6):762 －763.

2 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

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