社區(qū)管理對(duì)慢性心衰患者的住院費(fèi)用的影響

李艷 李傳濤

山東省棗莊市婦幼保健院內(nèi)科 277100

據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去的40年中，因慢性心力衰竭(CHF)導(dǎo)致的死亡增加了6倍，心衰的防治已成為備受關(guān)注的最重要的心血管疾?。?］。隨著急診經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的日益成熟以及靜脈溶栓治療的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老齡化，使得CHF的發(fā)病率急劇增加，醫(yī)院負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。CHF在人群中的發(fā)病率約為1.5% －2.0%，但65歲以上人群可達(dá)6% －10%［2］。心衰已成為21世紀(jì)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而心衰患者出院后很大程度依賴社區(qū)醫(yī)療，故社區(qū)是控制該病進(jìn)展的關(guān)鍵。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，更多的病人將在社區(qū)進(jìn)行管理，降低心衰的發(fā)病次數(shù)，減少住院費(fèi)用，對(duì)慢性心衰患者的社區(qū)預(yù)防和管理顯得尤為重要。

資料與方法

對(duì)象:本研究對(duì)象為2011年3月－2012年3月來(lái)我院其臨床診斷符合慢性心衰的42例住院患者，其中男24例，女18例。年齡最小的56歲，最大的78歲，原發(fā)病依次為冠心病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組22例，對(duì)照組20例，兩組患者年齡、性別、心功能狀況、左室內(nèi)徑等基本情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜合管理組除予以病因治療及抗心衰藥物治療外，增加積極社區(qū)綜合干預(yù)措施;對(duì)照組只給予病因及抗心衰治療。隨訪觀察12個(gè)月。

方法:將42例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為綜合管理組和一般護(hù)理組，兩組患者均常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，綜合管理組對(duì)患者除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，均由專人進(jìn)行社區(qū)跟蹤隨訪管理，每1－2周進(jìn)行1次家庭訪視，對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育，嚴(yán)格進(jìn)行生活方式管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心功能變化。

教育病人注意預(yù)防感冒，防止受涼，根據(jù)氣溫變化隨時(shí)增減衣服，出汗后注意保暖。每年注射流感疫苗(10月、11月份是最佳時(shí)間)，避免接觸感冒或流感患者。

平時(shí)根據(jù)心功能情況適當(dāng)參加體育鍛煉。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀，可以降低神經(jīng)體液的活性，減慢心室重塑，減緩心力衰竭的進(jìn)程。冬春季外出最好戴口罩，盡量不去人口密集的場(chǎng)所。

避免過(guò)度勞累:休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，包括體力的休息和精神的放松，休息方式和時(shí)間根據(jù)病人的心功能情況而定。心功能Ⅰ級(jí)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)應(yīng)休息充分，可增加午睡時(shí)間和夜眠時(shí)間，有利于下肢水腫的消退。心功能Ⅲ級(jí)應(yīng)以臥床休息為主，并抬高床頭，允許病人緩慢下床進(jìn)行排尿，排便等活動(dòng)。心功能Ⅳ級(jí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，自理活動(dòng)由他人協(xié)助，對(duì)長(zhǎng)期臥床休息病人，應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)常變換體位，在床上常做呼吸運(yùn)動(dòng)和下肢被動(dòng)和主動(dòng)性活動(dòng)，以避免褥瘡，肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，待病情緩解后循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，以不引起呼吸困難和疲乏感為度。

飲食指導(dǎo):⑴禁食含鈉豐富的食物:①用蘇打、發(fā)酵粉、堿制成的饅頭、面包、餅干等。②肉松、香腸、咸魚(yú)、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。③各種含鈉飲料及調(diào)味品如汽水、味精、番茄醬、啤酒等。④掛面、海味、奶油、豬腎、乳酪、松花蛋、香豆干等。⑤糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。⑥含鈉高的蔬菜是有芹菜、青蘿卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄類。⑵禁食刺激性大、產(chǎn)氣多的食物，以免刺激心臟，誘發(fā)心力衰竭。⑶限制鈉鹽及水分?jǐn)z入:輕度心衰者，每日可攝取2－3g鹽，每日液體攝入量為1500ml左右，夏季可稍增加。

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):①適量供給脂肪:過(guò)多的脂肪還會(huì)抑制胃酸分泌，影響其消化。肥胖者腹部脂肪過(guò)多，橫隔上升，壓迫心臟使胸部感到悶脹不適，因此肥胖者更應(yīng)控制脂肪的攝入量。②適量攝取蛋白質(zhì):心衰嚴(yán)重時(shí)，每天宜按體重0.8g/kg攝入蛋白質(zhì)。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)食物的特殊動(dòng)力作用較高，可能增加機(jī)體的代謝率，影響心衰的恢復(fù)，應(yīng)不同程度地限制蛋白質(zhì)的攝取。③補(bǔ)充豐富的維生素及礦物質(zhì):多食用鮮嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以補(bǔ)充足夠維生素，保護(hù)心肌功能。注意補(bǔ)充鉀及鎂，因慢性心力衰竭，用排鉀性利尿劑和洋地黃藥物時(shí)，會(huì)使胃腸淤血，食欲減退。

服藥指導(dǎo):①長(zhǎng)期服藥的目的及意義:藥物是治療CHF最有力的武器，在指導(dǎo)中，首先要告訴患者CHF是不能治愈的需要長(zhǎng)期依靠藥物來(lái)控制，按醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥能夠有效減輕CHF的癥狀，如心慌、胸悶、呼吸困難、疲乏無(wú)力、消除足踝水腫，從而改善心臟功能，當(dāng)心臟功能改善后，患者的生存質(zhì)量將得以提高。②關(guān)于藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)的指導(dǎo):服用血管擴(kuò)張劑時(shí)，要注意用藥期間應(yīng)定時(shí)(每天1次測(cè)量血壓，并作記錄。每次站起來(lái)時(shí)動(dòng)作要慢，以免出現(xiàn)頭暈、眼花、甚至?xí)灥?。服用利尿劑時(shí)，常需間歇使用，并根據(jù)病情調(diào)整劑量，告訴患者應(yīng)觀察近日有無(wú)疲乏、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，每天囑患者應(yīng)多食一些富含鉀的食物，如水果和新鮮蔬菜，特別是柑橘類果汁，服用利尿劑的時(shí)間不要太晚，以免多次小便而影響睡眠，并每天同一時(shí)間測(cè)量體重，以監(jiān)測(cè)體重減輕的程度，并作記錄，等下次復(fù)診時(shí)提供給醫(yī)生做評(píng)估藥效的參考。服用洋地黃制劑時(shí)，要告訴患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，并說(shuō)明定期隨訪的意義，以及出現(xiàn)某些不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等必須停藥就醫(yī)。

心理護(hù)理:慢性心衰病人應(yīng)保持平和心態(tài)，不要自尋煩惱。生活上不過(guò)分依賴別人，但也不要逞強(qiáng)。對(duì)自己的病，應(yīng)重視，但也不要過(guò)分關(guān)注，以免因過(guò)于緊張而誘發(fā)急性心衰。

家庭急救:對(duì)于出現(xiàn)心衰，心臟隨時(shí)都可能驟?！跋ɑ稹钡幕颊撸趽艽蚣本入娫捄?，家屬應(yīng)掌握以下方法:①要將病人扶起，背后墊些衣物，使之呈半臥位，這樣可減少心肝回心血量，有利于減輕病人肺部的淤血，有助于減輕呼吸困難。②家中如備有氧氣，可立即給病人吸入氧氣。③可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如安定等口服，以減輕焦慮。④可給病人舌下含服一粒硝酸甘油或消心痛以擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，不要慌忙把病人往醫(yī)院送，也不要隨意搬運(yùn)病人，因?yàn)榘徇\(yùn)和送醫(yī)院途中的顛簸，可以增加心臟負(fù)擔(dān)，使心力衰竭進(jìn)一步加重，易并發(fā)或加重肺水腫，甚至?xí)虼硕斐刹∪说乃劳?。最好等待急救人員到來(lái)，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要的急救后，再送往醫(yī)院。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與分析:采用t檢驗(yàn)，比較兩組1年中累計(jì)住院次數(shù)、平均住院日和累計(jì)住院費(fèi)用，P值≤0.05為差別有顯著意義。

結(jié) 果

與對(duì)照組相比，觀察組的累計(jì)住院次數(shù)、平均住院日和累計(jì)住院費(fèi)用均有明顯下降，具體數(shù)值，見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組平均住院日、累計(jì)住院次數(shù)、累計(jì)住院費(fèi)用的比較

結(jié)論:社區(qū)綜合管理以患者居住的社區(qū)為基地，建立由患者家庭、社區(qū)醫(yī)生、大醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生共同組成的管理協(xié)作組，以心衰門診、家庭病床、健康教育等多種形式，完成對(duì)心衰患者的系統(tǒng)綜合防治與管理，是治療慢性心力衰竭的有效方法，能有效減少慢性心衰患者住院次數(shù)及平均住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，收益良好，減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的生活質(zhì)量［3］。

討 論

慢性心衰是一種終身性疾病，患者可帶病生存很多年，大多喪失勞動(dòng)能力，相當(dāng)一部分患者生活不能自理，給患者及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此加強(qiáng)社區(qū)綜合管理，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，調(diào)動(dòng)自我能力，建立有規(guī)律的生活方式(包括戒煙、戒酒或少飲酒，飲食、運(yùn)動(dòng)和控制體重等)，從而改善患者的生活質(zhì)量。我們通過(guò)對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，有效的改善了他們的生活方式，提高了用藥依從性，降低了患者的住院天數(shù)、入院次數(shù)，減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者及家屬的生活質(zhì)量。

1 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1366－1367.

2 秦曉毅，盧新政.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32(4):490 －492.

3 王錦寧.健康教育對(duì)高血壓病患者自我管理的作用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011(5):118－119.