10例氣管腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理

章云娣

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科重癥病房 浙江 杭州 310009）

原發(fā)性氣管腫瘤是指原發(fā)于環(huán)狀軟骨以下和氣管隆突以上的正氣管腫瘤［1］。是較少見的呼吸系統(tǒng)腫瘤，因其病變位置重要，后期病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致機體氣體交換極其困難，患者常有頻死的感覺，故手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，而圍手術(shù)期各方面精心護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。我院自2003年1月一2013年5月共施行氣管腫瘤切除重建術(shù)10例，取得滿意效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例10例，男性8例，女性2例，平均年齡為52歲。10例患者均經(jīng)CT明確腫瘤的位置，其中頸段氣管腫瘤6例，胸段氣管腫瘤4例，有刺激性咳嗽8例，伴有咯血3例，伴有吸氣性呼吸困難3例。

1.2 方法：本組10例均接受手術(shù)治療，在10例手術(shù)中，采用頸部衣領(lǐng)切口6例，胸部后外側(cè)切口4例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)能否成功及術(shù)后預(yù)后情況，表現(xiàn)為緊張甚至焦慮，醫(yī)生向病人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)情況，重癥病房的護(hù)士帶領(lǐng)病人熟悉重癥病房的環(huán)境，簡單介紹各種可能的醫(yī)療措施，如呼吸機、監(jiān)護(hù)儀等，以減輕患者緊張的程度，使其更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 呼吸道的準(zhǔn)備：患者術(shù)前氣管因腫瘤不同程度的阻塞造成氣體交換受限，還有可能因腫瘤增長過快或出血壞死等造成窒息和嚴(yán)重呼吸道感染，因此對有呼吸困難者密切觀察呼吸頻率，監(jiān)測血氧飽和度的變化，床邊備好吸痰設(shè)備及氣管切開包。同時教會所有患者深呼吸運動和有效咳嗽咳痰的方法。

2.1.3 頸部特殊體位的訓(xùn)練：氣管腫瘤切除后，吻合口處張力增加，所以要求 術(shù)后采取頸屈位。術(shù)前訓(xùn)練患者頭頸前屈，為術(shù)后較快適應(yīng)這個體位做好準(zhǔn)備。護(hù)士通過示范及講解讓患者明白這個特殊體位的重要性，并在保護(hù)隱私的前提下給前幾例患者術(shù)后拍照，把照片給后面幾例患者觀看，讓患者更有一種真實感，以此受到鼓勵。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 有效的鎮(zhèn)痛：傷口疼痛會使患者害怕咳嗽，使痰液容易集聚在氣道內(nèi)無法排出，繼而引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。我們在術(shù)后每個病人都配一個自控式鎮(zhèn)痛泵，結(jié)合病人的個體差異設(shè)置相應(yīng)的背景劑量，每小時以背景劑量通過靜脈進(jìn)入體內(nèi)。并耐心教會患者自控式鎮(zhèn)痛泵的使用方法，制定可視化疼痛表，記錄患者術(shù)后48小時內(nèi)疼痛的情況。本組2例患者在使用鎮(zhèn)痛泵時出現(xiàn)惡心嘔吐的副作用，予對癥處理后癥狀緩解，3例患者在使用鎮(zhèn)痛泵時疼痛評分仍＞4分，予另外加用鎮(zhèn)痛藥物，余5例患者未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵相關(guān)的副作用及鎮(zhèn)痛不全的情況。

2.2.2 呼吸道管理：本組10例患者術(shù)后均帶氣管插管返回胸外科重癥病房治療，達(dá)到拔管指征后拔除氣管插管。其中8例患者在12小時內(nèi)拔除氣管插管，2例患者在24小時內(nèi)拔除氣管插管。拔管4小時后可進(jìn)食，鼓勵患者多飲水，每天飲水大于1000毫升，予霧化吸入Tid，霧化劑中加入少量激素，稀釋痰液的同時減輕氣管水腫，并配合叩背，鼓勵有效咳嗽咳痰，及時排除分泌物。由于術(shù)后取壓頜屈頸位，使咳嗽困難，我們根據(jù)情況必要時予氣管鏡吸痰，同時觀察吻合口的情況。本組有1例患者術(shù)后第3天發(fā)生肺不張，當(dāng)天及第二天分別進(jìn)行氣管鏡吸痰，并鼓勵有效咳嗽咳痰，肺不張消除。

2.2.3 體位的護(hù)理 手術(shù)結(jié)束回重癥病房前主刀醫(yī)師將患者雙下頜角用雙10號線縫至前胸皮膚，術(shù)后在一定程度上強制病人取頸屈位?；刂匕Y病房后采取平臥位，頭下墊多個枕頭，取頸屈位。由于回重癥病房時麻醉未醒，患者頭部容易左右晃動，我們?nèi)×藘蓚€小沙袋（長約15cm，寬約6cm）各放在頭部兩邊的枕頭下，一定程度上起到固定的作用。另外麻醉清醒這一刻部分患者會出現(xiàn)煩躁的情況，此時患者后仰掙扎的動作會使氣管吻合口撕裂，致手術(shù)失敗。我們常規(guī)力月西5mg領(lǐng)藥備用，并專人固定頭部。由于術(shù)前有效的心理護(hù)理及對重癥病房的介紹，患者在醒來這一刻都能安靜的接受所處的環(huán)境，沒有出現(xiàn)煩躁的病例。待麻醉清醒后生命體征平穩(wěn)的情況下改半臥位。翻身時胸頸保持平衡，勿扭曲。

2.2.4 預(yù)防誤吸：拔除氣管插管后4小時可進(jìn)食半流質(zhì)。由于術(shù)后患者采取被動體位，給進(jìn)食帶來困難，且易發(fā)生誤吸?；颊叱跗诒憩F(xiàn)出對進(jìn)食的排斥，不愿進(jìn)食或進(jìn)食量少。護(hù)士多鼓勵患者進(jìn)食以增加抵抗力，促進(jìn)切口愈合。進(jìn)食時取坐位，囑其放慢節(jié)奏，小口細(xì)嚼慢咽，以防誤吸。

2.3 出院指導(dǎo)：出院時向患者做好解釋，告知氣管愈合達(dá)到正常組織抗張能力100%時通常需要3個月［2］，故3個月內(nèi)需平視看物，絕對禁止抬頭及劇烈轉(zhuǎn)頭，第4個月起逐步恢復(fù)頸部活動至正常。適當(dāng)加強營養(yǎng)，注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。遵醫(yī)囑服藥，按期復(fù)查。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，氣管腫瘤的檢出率日漸增多，而手術(shù)切除是主要的治療方法，術(shù)后再根據(jù)病理類型考慮放療或化療［3］。氣管腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險高，給圍手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求。術(shù)前心理護(hù)理、呼吸道準(zhǔn)備、特殊體位的訓(xùn)練以及術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、合理的氣道管理、正確體位的護(hù)理及進(jìn)食時誤吸的預(yù)防是手術(shù)成功的重要保障。

［1］元放，張連山.原發(fā)性氣管腫瘤［J］.國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2004，28（1）：7－9

［2］高林春，閔家新，何月霞.1例體外循環(huán)下氣管腫瘤切除術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報，2008，15（4）：54－55

［3］陳如坤.臨床胸心外科學(xué)診斷分析與治療要領(lǐng)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，324