腔鏡下骶前神經(jīng)切斷聯(lián)合子宮內(nèi)膜異位癥病灶剝除的手術(shù)配合

李月娟 韓 燕

（江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 無(wú)錫 214000）

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆蓋面及宮體肌層以外的地方生長(zhǎng)繁殖而形成的一種婦科疾病。子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，而痛經(jīng)又是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一，嚴(yán)重者常影響日常生活與工作。迄今為止，所有藥物或物理治療的有效率均較低，而骶前神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)疼痛的控制效果可以達(dá)到80%左右，但由于開(kāi)腹手術(shù)的難度和創(chuàng)傷限制了它的使用。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展及其婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷術(shù)日益成熟，應(yīng)用于臨床后取得了較好的療效。我院從2008年～2012年7月，采用腹腔鏡完成此類(lèi)手術(shù)26例，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組26例女性患者，年齡25～50歲，平均年齡38歲；病程1～16年；平均病程5.3年。術(shù)前診斷均為子宮內(nèi)膜異位癥，伴有嚴(yán)重的繼發(fā)性痛經(jīng)。按照1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)（AFS－r）進(jìn)行分期，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期19例，Ⅳ期4例，其中子宮直腸陷窩部分閉塞5例，完全閉塞1例。按痛經(jīng)程度標(biāo)準(zhǔn)［1］輕度：疼痛不影響日常生活及工作，中度：因痛經(jīng)而需休息，影響日常生活及工作，重度：指痛經(jīng)除需休息外，不能耐受，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。本組重度痛經(jīng)15例，中度11例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人術(shù)前60min均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過(guò)180min加用一次抗生素，術(shù)前清潔灌腸，以防術(shù)中腸道損傷。

1.2.2 麻醉與體位：采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高。

1.2.3 手術(shù)步驟：本組患者均采用STORZ腹腔鏡設(shè)備。在臍下建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）。用10mm Trocar穿刺，置入腹腔鏡30°，于左側(cè)下腹部置入上側(cè)是12mm Trocar，下側(cè)是5mm Trocar，于右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第四個(gè)5mm Trocar。消毒會(huì)陰部，包括尿道口及陰道內(nèi)，插尿管16號(hào)，陰道內(nèi)置入舉宮器，使子宮上舉前傾，暴露骶骨岬，將骶骨岬表面的腹膜提起并橫向切開(kāi)，左側(cè)達(dá)腸系膜下動(dòng)脈，右側(cè)達(dá)右髂內(nèi)動(dòng)脈，暴露腹膜下含有神經(jīng)纖維的脂肪組織，鈍性分離出骶前神經(jīng)叢，在腹主動(dòng)脈分叉處下方將其剪斷，并向下分離直達(dá)腹下神經(jīng)叢分叉處剪斷，切除約1cm～2cm的神經(jīng)纖維組織。切除的神經(jīng)組織送病理檢查，沖洗創(chuàng)面后止血，后腹膜不必關(guān)閉。若合并有子宮腺肌癥行子宮全或次全切除或剝除術(shù)，若有卵巢囊腫行囊腫剝除或單側(cè)附件切除術(shù)，若有肉眼可見(jiàn)的盆腔腹膜異位病灶行射頻消融電灼術(shù)，若有盆腔粘連行粘連分離術(shù)。視具體手術(shù)情況而定，如需要可放置28號(hào)或22號(hào)盆腔引流管引流，依次縫合各切口，固定引流管。

1.3 結(jié)果：本組病人全部行骶前神經(jīng)切斷和盆腔粘連松解及對(duì)肉眼所見(jiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶射頻消融術(shù)，其中有6例子宮腺肌癥患者行子宮腺肌癥剝離術(shù)，有5例子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫患者行囊腫剝除，有3例子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫患者行單側(cè)附件切除術(shù)，有3例子宮腺肌癥及子宮肌瘤患者行全子宮切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～220min，平均80min；術(shù)中出血50～500ml，平均150ml。手術(shù)后3～6d拔除引流管，無(wú)子宮切除者手術(shù)后第二天拔除尿管，有子宮切除術(shù)者第三天拔除尿管。術(shù)后隨訪2～24月，手術(shù)后疼痛完全緩解者15例，10例部分緩解，1例未緩解。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備：巡回護(hù)士術(shù)前一日訪視患者，向患者自我介紹，了解患者的基本情況包括現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、既往手術(shù)史等，簡(jiǎn)單介紹麻醉方式、手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者的安全感、信心。強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，使患者積極配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備STORZ30度鏡、光纜、婦科腔鏡敷料包、陰式器械用物（包括舉宮器、陰道拉鉤）、監(jiān)視器、冷光源、攝像頭、co2桶、錄像機(jī)、雙極電凝鉗與導(dǎo)線、單極電凝線、吸引及沖洗管路、超聲刀、Ligasure等，并檢查其性能處于完好狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合：手術(shù)開(kāi)始前調(diào)試并安置好各項(xiàng)儀器設(shè)備（將監(jiān)視器放在床尾），使其處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行患者的查對(duì)制度，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，緩解患者緊張情緒。選擇合適的靜脈，建立靜脈通路，術(shù)前正確使用抗生素。與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生共同核查手術(shù)患者、手術(shù)方式、手術(shù)部位，及時(shí)做好記錄。協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管，妥善安置患者手術(shù)體位，一般為膀胱截石位，頭低臀高。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針、各螺絲小零件等，消毒時(shí)先用安爾碘消毒腹部切口，再用0.5%稀碘消毒會(huì)陰部及陰道內(nèi)，后鋪巾。連接腔鏡光源系統(tǒng)、雙極電凝導(dǎo)線、單極電凝導(dǎo)線等設(shè)備。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供臺(tái)上所需。手術(shù)結(jié)束前結(jié)束后與洗手護(hù)士再次請(qǐng)點(diǎn)臺(tái)上物品。手術(shù)中切下的病理標(biāo)本與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)后送檢。手術(shù)結(jié)束恢復(fù)患者平臥位，尿管與引流管做好標(biāo)示，整理好患者的衣褲，保護(hù)患者隱私，注意保暖，與麻醉醫(yī)師一起將患者護(hù)送至復(fù)蘇室，并做好交接工作。

2.2.2 洗手護(hù)士配合：洗手護(hù)士提前20min洗手上臺(tái)，將無(wú)菌手術(shù)臺(tái)面整理，將手術(shù)中需要的手術(shù)物品安裝，將腹部與會(huì)陰部所需的手術(shù)物品分開(kāi)放置于不同的無(wú)菌臺(tái)上，手術(shù)開(kāi)始后兩者不可混放，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上所有物品。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，與巡回護(hù)士一起正確連接各管路連線，手術(shù)開(kāi)始，在臍下建立氣腹，用10mm Trocar穿刺，置入STORZ腹腔鏡30°，探查盆腔，于左側(cè)下腹部置入上側(cè)是12mm Trocar，下側(cè)是5mm Trocar，于右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第四個(gè)5mm Trocar。傳遞操作器械，分別是左側(cè)12mm Trocar是超聲刀，5mm Trocar是尖頭腔鏡血管鉗，右側(cè)為平頭腔鏡血管鉗。前再次消毒會(huì)陰與陰道內(nèi)，在陰道內(nèi)置入舉宮器，使子宮處于前傾位置，用超聲刀將盆腔粘連分離，找到骶骨岬，將骶骨岬表面的腹膜提起由超聲刀橫向切開(kāi)，左側(cè)達(dá)腸系膜下動(dòng)脈，右側(cè)達(dá)右髂內(nèi)動(dòng)脈，暴露腹膜下含有神經(jīng)纖維的脂肪組織，腔鏡血管鉗鈍性分離出骶前神經(jīng)叢，在腹主動(dòng)脈分叉處下方將其用腔鏡剪剪斷，并向下分離直達(dá)腹下神經(jīng)叢分叉處剪斷，切除約1cm～2cm的神經(jīng)纖維組織，生理鹽水沖洗手術(shù)野，超聲刀或雙極電凝止血。手術(shù)中若有子宮肌瘤剝除，患者無(wú)高血壓、心臟病準(zhǔn)備垂體后葉素一支＋0.9%生理鹽水40ml，7號(hào)長(zhǎng)針頭注射于肌瘤處，減少子宮出血，肌瘤剝離后先用0號(hào)可吸收線縫合子宮，肌瘤由子宮旋切器械旋切取出，若子宮全切或次全切需要準(zhǔn)備Ligasure，舉宮器要使用杯狀，便于單極電刀將宮頸與陰道分離，同時(shí)將碘伏紗布填塞陰道外口，減少co2從陰道內(nèi)漏出，影響手術(shù)視野，子宮由陰道處取出，再準(zhǔn)備碘伏紗布填塞陰道內(nèi)，再腹腔鏡下用0號(hào)可吸收線縫合殘端，注意勿將陰道內(nèi)的紗布縫合，縫合結(jié)束將紗布取出，陰道內(nèi)填塞凡士林紗布，有需要時(shí)備好進(jìn)腹用物。腔鏡鏡子注意輕拿輕放，光纜、雙極電凝線、超聲刀導(dǎo)線不可打折，手術(shù)中及時(shí)清理超聲刀與雙極電凝鉗上的焦痂，手術(shù)中鏡頭水霧可用60～80攝氏度的熱滅菌水浸泡1～2min，再用干紗布擦凈水漬，可使鏡頭清晰，手術(shù)結(jié)束前與結(jié)束后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物。

3 討論

本組25例病人手術(shù)后疼痛癥狀均有不同程度減輕，腹腔鏡手術(shù)具有開(kāi)腹手術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)越性，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短［2］，如今隨著腔鏡手術(shù)的日益完善，醫(yī)生之間操作習(xí)慣的不同，腔鏡設(shè)備的引進(jìn)，將會(huì)要求手術(shù)護(hù)士需要更加熟練和密切的配合，對(duì)不同腔鏡儀器的性能與使用要求完全掌握，同時(shí)也需要加強(qiáng)專科技能的培訓(xùn)與考試，也要求手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)術(shù)前一日與手術(shù)醫(yī)生間的溝通，能提前準(zhǔn)備好手術(shù)用物，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后也要求手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)筆記，做到及時(shí)記錄，及時(shí)更改，常思考，常閱讀，不斷學(xué)習(xí)，不斷更新，與時(shí)俱進(jìn)。

［1］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.2219

［2］Kwok A，Lam A，F(xiàn)or d R.Laparoscopic presacral neurectom－y retrospective ser ies［J］.Aust N Z J Obstet Gy naecol，2001，41（2）：195