開顱夾閉治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤21例療效分析

龍連圣，辛志成，張建忠，趙朝輝，李夏良，蔣 超，蘇 強(qiáng)，吳鐘華，程 赟

(本文編輯:黃攸生)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂后往往在數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂，因動(dòng)脈瘤破裂造成的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血易并發(fā)早期血管痙攣，具有很高的病死率和致殘率。盡管近20年來血管內(nèi)治療技術(shù)取得飛速發(fā)展，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和治療發(fā)生了巨大變化，但顯微手術(shù)夾閉仍是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的重要方法。筆者于2009年3月-2012年2月以顯微手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤21例，療效尚滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組21例，男8例，女13例。年齡36～78(56.1±9.4)歲。有明確高血壓病史10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均以典型的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛、惡心嘔吐。有典型的腦膜刺激征14例，一過性意識(shí)障礙3例，持續(xù)性意識(shí)障礙4例，肢體癱瘓1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均在發(fā)病24 h之內(nèi)經(jīng)CT證實(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血，F(xiàn)isher分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例。合并有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫2例。所有病例均行三維CT血管造影(3DCTA)檢查，2例同時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查，共查出22個(gè)動(dòng)脈瘤，其中1例有2個(gè)動(dòng)脈瘤。左頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤5個(gè)，右頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤7個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤8個(gè)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段1個(gè)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉部1個(gè)。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均采用Yasargil翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療。對(duì)腦溝腦池顯示不清者術(shù)前先行腰椎穿刺置管以備持續(xù)引流腦脊液9例，因腦室偏大行側(cè)腦室穿刺置管4例。在顯微鏡下耐心分離解剖側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池及視交叉池，切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，如腦壓下降不理想，可通過側(cè)腦室外引流管或腰大池引流管進(jìn)一步釋放腦脊液。先分離顯露載瘤動(dòng)脈近心端，上臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾，再進(jìn)一步分離顯露動(dòng)脈瘤，同時(shí)注意分清載瘤動(dòng)脈發(fā)出的相關(guān)穿通動(dòng)脈，最后夾閉動(dòng)脈瘤頸。然后沖洗清除術(shù)野內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔積血，并以3%罌粟堿棉片貼敷載瘤血管。

1.5 手術(shù)距發(fā)病時(shí)間 ＜3 d，7例；3～14 d，12例；＞14 d，2例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)一過性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及視物模糊各1例。術(shù)后因腦血管痙攣加重并發(fā)局灶性腦梗死從而并發(fā)偏癱4例，其中術(shù)前有肢體癱瘓，術(shù)后癱瘓加重1例，術(shù)后新發(fā)癱瘓3例，經(jīng)高壓氧、針灸、理療及功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練，出院時(shí)患者肌力均有不同程度改善，能扶拐行走3例。并發(fā)精神障礙3例，經(jīng)相應(yīng)處理治愈。并發(fā)肺部感染2例，其中一例78歲高齡患者因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染自動(dòng)出院后死亡。并發(fā)腦積水2例，其中行腦室腹腔分流術(shù)1例，行腦室外流術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn)1例。術(shù)后并發(fā)右額葉腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹因意識(shí)突然變化嘔吐窒息死亡1例。術(shù)后并發(fā)尿崩征2例，均于1周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癲癇2例，口服抗癲癇藥癥狀控制。

2.2 預(yù)后 出院時(shí)恢復(fù)良好(GOS 5分)14例(66.7%)，中殘(GOS 4分)2例(9.5%)，重殘(GOS 3分)3例(14.3%)，死亡(GOS 1分)2例(9.5%)。

3 討論

3.1 破裂動(dòng)脈瘤的診斷 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，約占51% ～80%，因此CT檢查如發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，要高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能。進(jìn)一步明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷技術(shù)主要有DSA和3D-CTA，DSA一直為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA檢查術(shù)前準(zhǔn)備及造影耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，有創(chuàng)傷性，且仍有約1%左右的永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。而3DCTA是一種快速、安全、可靠的檢查方法，通過一次靜脈給藥，一次掃描成像即可以全方位立體顯示瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈情況，縮短了診斷時(shí)間，相對(duì)縮短了術(shù)前時(shí)間，從而可降低術(shù)前再出血的發(fā)生率。此外，它還可以進(jìn)行多角度觀察，既可以讓血管與顱骨同時(shí)顯影，又可單獨(dú)顯示血管，能獲得動(dòng)脈瘤完整的形態(tài)，顯示動(dòng)脈瘤與鄰近血管、顱骨的空間解剖關(guān)系，更好地觀察瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，有利于手術(shù)入路決策的制定。因此許多學(xué)者認(rèn)為高質(zhì)量的3DCTA可取代DSA成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和治療的首選術(shù)前檢查［1-3］，對(duì)急重患者尤其適用［4］。本組 21例均行3D-CTA檢查，查出22個(gè)動(dòng)脈瘤，無一例假陽(yáng)性，亦無一例假陰性。

3.2 治療方法的選擇 破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療包括顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入栓塞，對(duì)治療的選擇有較大的爭(zhēng)議。盡管近20年來介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的數(shù)量明顯增加，但手術(shù)夾閉仍是動(dòng)脈瘤治療的重要手段［5］。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為手術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤可取得滿意療效［6-8］。開顱手術(shù)可以同時(shí)清除合并的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，并且可以沖洗蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血，減輕腦血管痙攣，從而去除加重病情的危險(xiǎn)因素。盡管筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，但本組病例仍取得較好療效，恢復(fù)良好(GOS 4分和5分)率達(dá)76.2%。此外，開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸治療破裂動(dòng)脈瘤較血管內(nèi)介入栓塞治療花費(fèi)更低。再者，基層醫(yī)院掌握血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)困難，從醫(yī)患關(guān)系方面來講，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，手術(shù)夾閉仍是破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療手段，也是地市級(jí)醫(yī)院必須掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后搬動(dòng)轉(zhuǎn)院易誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率為30% ～40%，且在初次出血的近期，尤其是首次破裂出血后的2周內(nèi)，隨時(shí)有再次破裂的可能，而再出血的病死率更高(40% ～75%)［9］，因此，現(xiàn)一般均主張對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期(3 d內(nèi))治療［10-12］。早期手術(shù)治療不但可以減少再出血的危險(xiǎn)性，而且可以清除腦池內(nèi)的積血，及早行腰大池穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，可降低腦血管痙攣的發(fā)生，以及降低腦積水的發(fā)生率。由于出血后腦血管痙攣的高峰期在3～14 d，因此，一般主張如無法在出血后3 d內(nèi)手術(shù)則應(yīng)選擇晚期(14 d后)手術(shù)。對(duì)出血后3～14 d手術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議。本組由于相當(dāng)一部分患者是在外院經(jīng)過不同時(shí)間的治療之后才轉(zhuǎn)來我院的，因此，早期手術(shù)的患者只有7例(33.3%)，中期手術(shù)的達(dá)12例(57.1%)，晚期手術(shù)的僅有2例(9.5%)。預(yù)后不好(GOS 3分和1分)的5例中，出血當(dāng)天手術(shù)2例，出血3、4、9 d手術(shù)各1例。死亡的2例中1例死于高齡并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，另1例因術(shù)后嚴(yán)重腦腫脹意識(shí)突然變化窒息死亡。重殘的3例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。因此筆者認(rèn)為中期手術(shù)治療不是影響預(yù)后的主要因素，破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)盡可能早期接受手術(shù)治療，即使患者因不同原因無法早期手術(shù)治療，只要患者病情允許，在中期實(shí)施手術(shù)治療仍可以取得滿意療效。

3.4 顯微手術(shù)技術(shù) 顯微手術(shù)技術(shù)是成功夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究3D-CTA影像，從不同角度觀察動(dòng)脈瘤及瘤頸，充分了解載瘤動(dòng)脈、Willis環(huán)的解剖變異及深穿支動(dòng)脈的走行。手術(shù)中不要急于尋找瘤頸，之前要充分切開蛛網(wǎng)膜、解剖腦池，釋放腦脊液，腦室偏大的可置放側(cè)腦室外引流管、腦室狹小者通過腰大池進(jìn)一步釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降滿意后再解剖顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。本組行術(shù)中側(cè)腦室外引流4例，腰大池引流9例。在顯微鏡下處理腦動(dòng)脈瘤時(shí)，宜先游離載瘤動(dòng)脈近端，再依次游離其遠(yuǎn)端，最后分離瘤頸。為防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，可在游離載瘤動(dòng)脈近端后先上臨時(shí)瘤夾，再游離載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及瘤頸。

3.5 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣嚴(yán)重影響破裂動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后，而蛛網(wǎng)膜下腔出血量的多少與腦血管痙攣密切相關(guān)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后造影顯示，30% ～70%的患者會(huì)出現(xiàn)血管痙攣，典型發(fā)作在出血后3～5 d，出血后5～14 d時(shí)狹窄程度最重。約有50%的病例，其腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)的缺血性神經(jīng)功能缺損。為此，出血后要盡早、足程、足量應(yīng)用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，最好在經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)下調(diào)整尼莫地平的用量。盡早處理動(dòng)脈瘤，手術(shù)中盡可能清除腦池內(nèi)積血，減少對(duì)載瘤動(dòng)脈的刺激，同時(shí)用罌粟堿棉片貼敷載瘤動(dòng)脈，術(shù)后常規(guī)實(shí)施“3N”(正常血容量、正常血壓、正常血液濃度)療法，盡早行腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流血性腦脊液。

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