腹腔鏡技術(shù)研究進(jìn)展及其在泌尿外科的應(yīng)用

孫博 董雋Δ

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

以最小創(chuàng)傷完成疾病的診治是所有外科醫(yī)生終生追求的目標(biāo)，正是這種追求促進(jìn)了外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的一個(gè)里程碑。腹腔鏡技術(shù)發(fā)展與泌尿外科始終密不可分，1901年，德國(guó)醫(yī)生Georg Kelling使用Nitze膀胱鏡在狗身上完成了第一例腹腔鏡手術(shù)，1976年，腹腔鏡第一次用于隱睪癥的診斷，標(biāo)志著腹腔鏡正式進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域。1991年，Clayman等完成了首例腹腔鏡腎切除術(shù)，此后，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展階段，目前絕大多數(shù)開放手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)替代。同時(shí)單孔腹腔鏡 手 術(shù) （laparoendoscopic single-site surgery，LESS）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及機(jī)器人（Robotics）輔助腹腔鏡手術(shù)等新技術(shù)也不斷涌現(xiàn)。本文就LESS、NOTES及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的最新研究進(jìn)展及其在泌尿外科的應(yīng)用作一概述。

1 單孔腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但通常需要3個(gè)套管才能完成手術(shù)，取標(biāo)本時(shí)往往還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)切口，為了減少瘢痕甚至是實(shí)現(xiàn)無(wú)瘢痕手術(shù)，LESS和NOTES手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。第一例LESS手術(shù)是由日本泌尿外科醫(yī)生使用大口徑直腸鏡和多通道平臺(tái)完成的腎上腺切除術(shù)[1]。該術(shù)式采用無(wú)氣腹技術(shù)，技術(shù)難度大，未能廣泛應(yīng)用。第一例常規(guī)意義上的LESS手術(shù)是2007年由Raman等完成的經(jīng)臍LESS腎切除術(shù)[2]，此后LESS手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于泌尿外科，它不僅適用于腎臟和輸尿管手術(shù)，同樣也適用于前列腺、膀胱手術(shù)[3，4]。

開展LESS手術(shù)早期，術(shù)中常常出現(xiàn)被迫轉(zhuǎn)換手術(shù)方式情況，Autorino等評(píng)估了21個(gè)中心的1 163例LESS手術(shù)資料[5]，他將使用輔助針式腹腔鏡或微型腹腔鏡套管仍定義為L(zhǎng)ESS，使用≥5mm輔助套管則定義為術(shù)式轉(zhuǎn)換。該研究顯示總轉(zhuǎn)換率為19.6%，其中1.1%轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。引起LESS手術(shù)方式轉(zhuǎn)換的危險(xiǎn)因素包括：腫瘤手術(shù)、骨盆手術(shù)、機(jī)器人輔助LESS手術(shù)、高難度手術(shù)（采用歐洲泌尿外科腹腔鏡手術(shù)評(píng)分體系）、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中并發(fā)癥。而重建手術(shù)、高難度手術(shù)以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)往往意味著可能出現(xiàn)較高級(jí)別的并發(fā)癥。

LESS技術(shù)是否比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷更??？3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，LESS在減少術(shù)后疼痛方面略有優(yōu)勢(shì)[6～8]。Kurien等[6]完成了一個(gè)含有50例活體供腎切取術(shù)的LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)比的RCT研究，結(jié)果顯示：術(shù)后48小時(shí)LESS組的疼痛評(píng)分較低，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、止痛藥物用量、美容效果等方面，LESS組同樣具有優(yōu)勢(shì)。然而，LESS組熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)（7.15:5.11min，P＜0.000 1），導(dǎo)致部分學(xué)者對(duì)這一術(shù)式在活體供腎切取術(shù)中應(yīng)用持有異議。對(duì)于腹腔鏡腎切除術(shù)，Tugcu等[7]的研究顯示，相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，采用LESS技術(shù)可以減少術(shù)后疼痛和嗎啡用量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（10.7:13.5days，P＝0.001）。精索靜脈曲張是泌尿外科的常見疾病，Lee等[8]的研究顯示，采用LESS技術(shù)治療精索靜脈曲張，術(shù)后疼痛評(píng)分減低、患者滿意度提高。為進(jìn)一步比較LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，F(xiàn)an等[9]完成了包含1 094例患者的Meta分析，結(jié)果顯示LESS技術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、嗎啡用量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；而在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)開放手術(shù)概率、出血量、熱缺血時(shí)間、術(shù)后受者血清肌酐水平等方面兩組間無(wú)明顯差異。相關(guān)的病例對(duì)照研究也證實(shí)了腎上腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)中采用LESS技術(shù)是可行的。3項(xiàng)關(guān)于腎上腺切除術(shù)的病例對(duì)照研究顯示LESS技術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、止痛劑用量少等優(yōu)勢(shì)[10～12]。

提高術(shù)后的美容效果是開發(fā)LESS技術(shù)的初衷之一，但尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)方法評(píng)估術(shù)后美容效果的優(yōu)劣。Parket等[13]采用對(duì)比術(shù)后切口部位照片、調(diào)查患者滿意度的方法來(lái)比較不同術(shù)式術(shù)后美容效果的優(yōu)劣，結(jié)果顯示相比腹腔鏡技術(shù)和開放手術(shù)，LESS技術(shù)具有更好的美容效果。

盡管LESS手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有某些優(yōu)勢(shì)，但專用單孔多通道操作平臺(tái)和操作器械成本較高，是LESS手術(shù)未能廣泛應(yīng)用原因之一，目前一種自制的單孔多通道操作平臺(tái)已被廣泛應(yīng)用，它不僅價(jià)格低廉，而且可以使用常規(guī)腹腔鏡鏡頭及器械，進(jìn)一步降低了LESS手術(shù)的技術(shù)門檻。另一方面，采用自制平臺(tái)的LESS手術(shù)需要通過一個(gè)5～6cm的切口進(jìn)行操作，對(duì)于需要完整取出標(biāo)本的手術(shù)來(lái)說，更為方便。Dong等[14]采用自制單孔多通道操作平臺(tái)開展了29例腎臟根治性切除術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，LESS組術(shù)后住院時(shí)間較短（7.14:8.17，P＝0.009），兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異，他認(rèn)為采用自制單孔多通道操作平臺(tái)開展LESS手術(shù)進(jìn)一步減輕了患者創(chuàng)傷，學(xué)習(xí)曲線低，費(fèi)用少，有廣闊應(yīng)用前景。

2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

1994年，Wilk提出了NOTES概念，NOTES手術(shù)的無(wú)瘢痕理念為外科技術(shù)的發(fā)展提出新方向。2002年，Gettman等[15]首次在豬模型上成功進(jìn)行了NOTES手術(shù)，證明了經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)的可行性。2008年，Branco等[16]對(duì)1例無(wú)功能右腎女性患者實(shí)施了首例混合經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)，術(shù)中經(jīng)陰道置入腹腔鏡鏡頭并在腹部置入2個(gè)5mm套管。2009年，Kaouk等[17]首次成功開展了無(wú)輔助套管的單純經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)。2010年，Alcaraz等[18]報(bào)道了14例混合經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)，術(shù)中采用2個(gè)腹部套管，平均手術(shù)時(shí)間為132.9min，平均出血量111.2ml，1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（結(jié)腸損傷）。2011年，Alcaraz等[19]開展了一項(xiàng)關(guān)于對(duì)比混合NOTES和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的病例對(duì)照研究，20例患者接受了使用3個(gè)腹部套管的混合經(jīng)陰道NOTES供者腎切除術(shù)，結(jié)果顯示：NOTES組的熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)（4.98:2.60min），圍手術(shù)期結(jié)果兩組無(wú)明顯差異，說明經(jīng)陰道切取移植腎是安全、可行的。

NOTES技術(shù)也可以和其他腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，2012年，Kaouk等[20]首次成功開展了機(jī)器人輔助下經(jīng)陰道NOTES供腎切除術(shù)，術(shù)中采用了一個(gè)經(jīng)臍SILS套管和一個(gè)經(jīng)陰道GelPoint套管，腎臟熱缺血時(shí)間5.8min，失血量為75ml。Porpiglia等[21]開展了經(jīng)陰道NOTES輔助針式腹腔鏡腎切除術(shù)，術(shù)中采用3個(gè)3.5mm針式腹腔鏡套管和一個(gè)12mm的經(jīng)陰道套管，進(jìn)一步減少了腹部套管帶來(lái)的創(chuàng)傷。

目前泌尿外科開展的NOTES手術(shù)大多經(jīng)陰道途徑，而經(jīng)膀胱的NOTES手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：無(wú)菌、男女均適用、膀胱穿刺處縫合難度小等。2007年，Lima等[22]首次在豬身上成功開展了經(jīng)尿道、膀胱的NOTES腹腔鏡探查術(shù)；而Gettman等[23]則在臨床上首次開展了經(jīng)尿道、膀胱腹腔鏡探查術(shù)。經(jīng)尿道治療良性前列腺增生癥已經(jīng)有幾十年的歷史，每個(gè)泌尿外科醫(yī)生都熟悉經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，這就大大降低了經(jīng)尿道開展NOTES手術(shù)治療前列腺疾病的技術(shù)門檻。2011年，Humphreys等[24]成功的開展了經(jīng)尿道NOTES根治性前列腺切除術(shù)，術(shù)中使用了F26電切鏡、550μm鈥激光以及專用的經(jīng)尿道吻合器械。開展經(jīng)尿道NOTES手術(shù)的技術(shù)障礙主要有兩點(diǎn)：一是尿道內(nèi)徑小限制了一些器械的使用和標(biāo)本的取出，目前經(jīng)尿道NOTES根治性前列腺切除術(shù)還是通過恥骨上切開膀胱取出標(biāo)本[25]；二是經(jīng)尿道進(jìn)行膀胱頸尿道吻合的難度較大。雖然存在各種各樣的技術(shù)難題，但是經(jīng)尿道NOTES技術(shù)為前列腺疾病的治療指出了一個(gè)新的方向，隨著專用吻合器械以及標(biāo)本取出器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)尿道NOTES技術(shù)終將得到推廣。

3 機(jī)器人技術(shù)

目前美國(guó)根治性前列腺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)。2000年，Abbou等[25]首次開展了機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)（RALP），由于RALP的技術(shù)難度比傳統(tǒng)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（LRP）低很多，RALP得到了迅速?gòu)V泛的應(yīng)用。Tewari等[26]完成的包含286 876例患者、對(duì)比RALP、LRP、開放恥骨后前列腺切除術(shù)（RRP）的Meta分析顯示：RALP的外科切緣陽(yáng)性率比LRP低，而在失血量、輸血率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面，RALP均優(yōu)于LRP和RRP。目前關(guān)于RALP和LRP對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還較少，只能檢索到2項(xiàng)。Porpiglia等[27]開展的包含120例患者的單中心RCT研究顯示：RALP術(shù)后患者的尿控功能比LRP更好，而兩組間的手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。而Asimakopoulos等[28]完成的包含128例接受機(jī)器人輔助保留雙側(cè)神經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)患者的RCT研究顯示：在尿控方面RALP無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是RALP術(shù)后患者的勃起功能保留率明顯高于LRP組（77%:32%，P＜0.000 1）?？偟膩?lái)說，外科機(jī)器人技術(shù)有助于改善接受根治性前列腺切除術(shù)患者的預(yù)后。

目前外科機(jī)器人技術(shù)在全世界范圍都得到了廣泛的應(yīng)用，其適應(yīng)證也從前列腺切除術(shù)擴(kuò)展到包括腎部分切除術(shù)在內(nèi)的其他泌尿外科手術(shù)。腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）要求精準(zhǔn)切除和快速縫合，是泌尿外科難度最大的手術(shù)之一。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)生而言，外科機(jī)器人技術(shù)大大降低了LPN的技術(shù)難度并縮短了學(xué)習(xí)曲線，機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢(shì)不言而喻；對(duì)于腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生來(lái)說，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RPN）是否同樣比LPN更具優(yōu)勢(shì)呢？目前已檢索到5項(xiàng)樣本量超過100例患者的病例對(duì)照研究討論這一問題[29～33]，由于各項(xiàng)研究中醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)難度無(wú)法評(píng)估，因此得出的結(jié)論也不盡相同。在對(duì)比RPN和LPN的手術(shù)時(shí)間上，有兩項(xiàng)研究顯示RPN短于LPN，一項(xiàng)結(jié)果相反[29，30，33]；術(shù)中失血量方面，一項(xiàng)研究顯示RPN較少，另一項(xiàng)研究結(jié)果相反[29，31]；熱缺血時(shí)間方面，兩項(xiàng)研究顯示RPN較短，一項(xiàng)研究結(jié)果相反[29，30，32]；5項(xiàng)研究均顯示并發(fā)癥發(fā)生率和切緣陽(yáng)性（PSM）率在兩組間無(wú)明顯差異。進(jìn)一步驗(yàn)證RPN與LPN的優(yōu)劣仍需要大樣本、多中心的RCT研究。Aboumarzouk等[33]完成的包含717例腎部分切除術(shù)的RPN與LPN對(duì)比的meta分析研究顯示：在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、術(shù)式轉(zhuǎn)換發(fā)生率方面兩組間無(wú)明顯差異，但是，RPN組的熱缺血時(shí)間明顯短于LPN組（P＝0.000 8）。

機(jī)器人技術(shù)是否更適用于高難度腎臟腫瘤？RENAL評(píng)分表是目前常用的腎臟腫瘤評(píng)價(jià)方法，包括以下幾個(gè)方面：腫瘤半徑（Radius）、外生型／內(nèi)生型（Exophytic／Endophytic）、是否接近集合系統(tǒng)（Nearness of the tumor to the collecting system or sinus）、前面／后面（Anterior／Posterior）、位置（Location relative to the polar lines）[34]。Long等[32]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于RENAL評(píng)分高于7的復(fù)雜腎臟腫瘤實(shí)施腎部分切除術(shù)時(shí)，RPN比LPN轉(zhuǎn)為根治性腎切除術(shù)的概率低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后腎小球?yàn)V過率下降幅度小。RPN通常采用經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑較少采用，由于后腹腔空間較小，對(duì)機(jī)器人機(jī)械臂的限制較大，通常只能用二個(gè)機(jī)械臂進(jìn)行操作[35]，經(jīng)驗(yàn)表明經(jīng)后腹腔途徑的RPN的手術(shù)難度比LPN要大。

腎部分切除術(shù)最棘手的問題之一就是術(shù)后切緣陽(yáng)性，機(jī)器人技術(shù)是否有助于降低切緣陽(yáng)性率？Marszalek等[36]系統(tǒng)回顧了包括開放、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在內(nèi)的69篇文獻(xiàn)，開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)的切緣陽(yáng)性率分別是0%～7%、0.7%～4%、3.9%～5.7%?？紤]到難度大的腫瘤一般會(huì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，而且采用機(jī)器人技術(shù)的可能性會(huì)更大，目前難以評(píng)價(jià)機(jī)器人技術(shù)是否能夠降低切緣陽(yáng)性率。

為了最大限度保留術(shù)后腎功能，對(duì)LPN提出新的要求：零缺血腎部分切除術(shù)[37]。Gill等提倡通過對(duì)腎臟血管的顯微解剖，使用微型動(dòng)脈夾優(yōu)先控制腫瘤血管、三級(jí)或三級(jí)以上的腎動(dòng)脈分支來(lái)完成零缺血腎腫瘤剜除術(shù)，切緣陽(yáng)性率僅為2%，并且腎功能下降幅度達(dá)到最?。?0%）。外科機(jī)器人技術(shù)能夠?yàn)檫@種高難度手術(shù)提供更好的支持。

機(jī)器人技術(shù)與單孔腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以降低單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難度[38]，目前已經(jīng)完成的單孔機(jī)器人手術(shù)包括：根治性前列腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎部分切除術(shù)、經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)。系統(tǒng)回顧2012年文獻(xiàn)，共有1 000多例關(guān)于LESS手術(shù)的報(bào)道，其中有超過150例是機(jī)器人單孔手術(shù)，占到13%[39]。機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一是器械臂可以多角度活動(dòng)，但是體積龐大的器械臂在單孔平臺(tái)內(nèi)非常容易發(fā)生碰撞。Joseph等[40]采用的“chopstick”外科技術(shù)在一定程度上減少了這種碰撞。目前已經(jīng)開發(fā)出專用于機(jī)器人LESS的新平臺(tái)，并且完成了機(jī)器人輔助LESS腎盂成形術(shù)。相信機(jī)器人輔助LESS手術(shù)有著廣闊的發(fā)展前景。

4 結(jié)論

過去十年中，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)和IT技術(shù)的發(fā)展極大地促進(jìn)了微創(chuàng)外科的進(jìn)步。LESS技術(shù)的開展減少了患者的術(shù)后疼痛，提高了患者對(duì)美容效果的滿意度。NOTES技術(shù)從概念提出到逐步走向臨床，為外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展指出一個(gè)新的方向。外科機(jī)器人技術(shù)的廣泛應(yīng)用全面提高了泌尿外科手術(shù)效果。隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷改進(jìn)，機(jī)器人單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜手術(shù)將不再是一個(gè)夢(mèng)想，也使得NOTES技術(shù)的可行性大大提高。當(dāng)然，成本也是一個(gè)大問題，尤其是對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來(lái)說，花費(fèi)高昂的代價(jià)僅僅縮短半天的住院時(shí)間或是改進(jìn)美容效果是否值得？進(jìn)一步開發(fā)性價(jià)比高的技術(shù)，并促進(jìn)更多的企業(yè)進(jìn)入該領(lǐng)域形成競(jìng)爭(zhēng)，這些都有利于降低成本，從而促進(jìn)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步造?；颊摺?/p>

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