輸尿管鏡應(yīng)用的并發(fā)癥及預(yù)防

胡建庭 馬杰鋒 趙陽 周玉東

1鄭州人民醫(yī)院泌尿外科450003鄭州通訊作者：胡建庭，hujtdoctor＠163.com

輸尿管鏡技術(shù)現(xiàn)已成為泌尿外科的常規(guī)術(shù)式，手術(shù)數(shù)量的增多，并發(fā)癥也相應(yīng)的增多。我院從2008年開展該技術(shù)以來，共對(duì)532例患者進(jìn)行治療，其中發(fā)生并發(fā)癥28例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共28例，其中男16例，女12例，年齡17～86歲，平均41歲。病程3～15d。輸尿管結(jié)石19例，輸尿管瘢痕狹窄5例，雙J管脫入輸尿管3例，雙J管銹石1例。

1.2 手術(shù)方法

患者在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。在電視監(jiān)視下，將F7～9Wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿道開口后，將輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢將進(jìn)入輸尿管內(nèi)，保持適當(dāng)?shù)墓嘧毫?，以使術(shù)野清晰窺及結(jié)石、病變及雙J管位置，觀察是否狹窄、有無結(jié)石、結(jié)石大小、活動(dòng)度、輸尿管黏膜是否有息肉，結(jié)石是否與輸尿管黏膜有粘連等情況。結(jié)石采用氣壓彈道碎石或經(jīng)輸尿管超聲碎石，平均碎石時(shí)間5～20min，碎石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管，1～3個(gè)月拔出。3例雙J管順利拔出，平均操作時(shí)間7min。雙J管銹石是將輸尿管鏡進(jìn)入腎盂，把銹石從雙J管體上抖掉后順利拔出，操作時(shí)間21min。輸尿管狹窄患者采用軟性輸尿管擴(kuò)張器，順斑馬導(dǎo)絲將擴(kuò)張器按從小到大順序依次通過狹窄部位，停留3～5min后取出。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)均成功，無一例改開放手術(shù)處理。并發(fā)癥分別為輸尿管黏膜出血5例，輸尿管穿孔3例，輸尿管狹窄4例，感染性休克3例，結(jié)石殘留7例，均見于結(jié)石患者；5例出血患者見于輸尿管瘢痕狹窄擴(kuò)張術(shù)后；另1例感染性休克發(fā)生于雙J管銹石患者。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)是近十余年來腔內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域發(fā)展的重要技術(shù)之一，其優(yōu)點(diǎn)是通過人體自然管道進(jìn)行檢查及治療疾病，具有微創(chuàng)不開刀、損傷小、并發(fā)癥少、療效肯定術(shù)后恢復(fù)快[1]等優(yōu)點(diǎn)。然而，為了保證術(shù)中視野清晰，輸尿管鏡中常需要灌注泵加壓灌注，增加腎盂壓力[2]。當(dāng)腎內(nèi)壓力達(dá)到一定上限值時(shí)，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)反流，機(jī)體吸收包含細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、高熱，甚至感染性休克[3]。如果處理不及時(shí)或不合理，會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。據(jù)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)病率為4.5%～9%[4]。輸尿管鏡碎石取石術(shù)后均有不同程度的血尿，多為輸尿管黏膜損傷引起，血尿不多時(shí)，一般不需要特殊處理，如出血較多，形成血凝塊，可以讓患者多飲水，適當(dāng)使用利尿劑和止血藥，多補(bǔ)充液體。

本研究顯示5例輸尿管結(jié)石出血患者，其主要原因是輸尿管黏膜與結(jié)石粘連較重、大量息肉形成、局部黏膜充血、水腫，加上氣壓彈道碎石時(shí)間長、凈石率低。術(shù)后給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗、應(yīng)用止血藥物、抗菌治療后痊愈。

3例輸尿管穿孔患者均是由年輕大夫操作，原因多是動(dòng)作粗暴、術(shù)中視野不清、盲目操作、結(jié)石嵌頓時(shí)間長、輸尿管扭曲狹窄及使用碎石器械操作不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過長等有關(guān)。預(yù)防輸尿管穿孔的方法主要是：一定要在直視下進(jìn)行操作，要遵循沿導(dǎo)絲前進(jìn)的原則，不要盲目暴力操作。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，必須立即終止手術(shù)，并放置支架管引流4～6周。這3例患者均是在視野不清的情況下進(jìn)鏡，增大水灌注壓后看到的是脂肪組織，隨即放入雙J管后結(jié)束。為了避免輸尿管損傷，操作時(shí)輕柔，遇到阻力時(shí)不要強(qiáng)行進(jìn)鏡，術(shù)前熟悉患者輸尿管走行，導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管后輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡，避免刺破輸尿管黏膜。若有損傷應(yīng)找到損傷上方的輸尿管腔，留置支架管即可，要注意的是支架管一定要跨過損傷處。4例輸尿管狹窄患者手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超腎積水明顯增加，皆因輸尿管鏡下氣壓彈道碎石時(shí)間長、息肉形成所致。

結(jié)石移位、殘留：輸尿管鏡碎石取石術(shù)產(chǎn)生結(jié)石移位，殘留多見于輸尿管上段結(jié)石，當(dāng)結(jié)石梗阻引起結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，輸尿管下方液體灌注時(shí)，結(jié)石會(huì)向上段移位，甚至進(jìn)入腎盂致取石失敗。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為30%～60%[5]。為避免結(jié)石移位，手術(shù)中可以讓患者適當(dāng)保持頭高腳低位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，在保持視野清晰的情況下，盡量保持低壓灌注，若術(shù)中結(jié)石滑入腎盂難以取出，則采取置入支架管后行ESWL治療，據(jù)報(bào)道其療效也明顯優(yōu)于單純的ESWL[6]。

輸尿管鏡取石術(shù)后大部分患者會(huì)有輕度發(fā)熱，為正常手術(shù)反應(yīng)，一般3～4d即可正常，原因可能與年齡、結(jié)石性質(zhì)、尿路感染、腎盂內(nèi)壓力等因素有關(guān)[7]。部分患者可能會(huì)出現(xiàn)38℃以上的高熱，則要考慮有感染可能，本組3例患者體溫達(dá)39～41℃，且出現(xiàn)血壓下降，最低血壓達(dá)60／40mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa），均在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。給予靜脈滴注亞胺培南、糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用升壓藥物后好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是術(shù)前未能有效控制感染，灌注壓力太大。為避免感染性休克的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少灌注壓力及術(shù)后放置引流管并保證引流通并加強(qiáng)抗感染治療。

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