顱內(nèi)外血管吻合術(shù)治療缺血性腦血管病的研究進(jìn)展

余 飛，吳一芳，蘇少華(綜述)，海 艦(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

1967年，Yarsargil和Donaghy 成功運(yùn)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行了首例顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈(ST A－MCA)吻合術(shù)［1］。從此這種手術(shù)便作為預(yù)防和治療腦缺血的一種新手術(shù)全世界廣泛開展起來，有關(guān)這種手術(shù)的理論和臨床研究成為腦血管外科的一個(gè)熱點(diǎn)，然而國(guó)際EC－IC 搭橋協(xié)作研究組于1985年得出了“EC－IC 搭橋不能降低術(shù)后缺血性腦卒中發(fā)生率”［2］的結(jié)論，此后這項(xiàng)技術(shù)一度受到冷落。近年來，隨著對(duì)腦缺血病理生理的認(rèn)識(shí)不斷深入，及腦功能檢查手段的不斷進(jìn)展，尤其是PET 的臨床應(yīng)用，對(duì)顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療腦缺血作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià)的呼聲愈來愈高。目前，國(guó)內(nèi)外均有這方面工作的報(bào)告，且已取得令人鼓舞的結(jié)果［3－4］。

現(xiàn)主要就目前顱內(nèi)外血管吻合術(shù)的新觀點(diǎn)、新認(rèn)識(shí)及由此派生出的新技術(shù)做一綜述。

1 腦缺血性卒中行顱內(nèi)外搭橋術(shù)的適應(yīng)癥

腦缺血病因復(fù)雜，主要由腦供血血管狹窄、閉塞和血栓栓塞及血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)等因素造成，最常見的疾病是動(dòng)脈粥樣硬化。腦缺血的臨床表現(xiàn)有兩種:(1)TIA，神經(jīng)功能缺失癥狀在24 內(nèi)完全恢復(fù)，多無腦梗死發(fā)生。(2)腦梗死，有多種形式，包括:a.RIND，多為腔隙性腦梗死和小面積腦梗死;b.進(jìn)行性卒中(progressive stroke，PS)，多為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死;c.完全性卒中(complete stroke，CS)，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大面積腦梗死［5］。

針對(duì)缺血性腦血管病的血管重建治療，Vajkoczy 認(rèn)為，以下條件可能是缺血性腦血管病患者行血管吻合術(shù)的指征:反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)(transient ischemic attacL TIA);認(rèn)知功能障礙，或已恢復(fù)的患者再次發(fā)生卒中;MRI 顯示典型的分水嶺區(qū)梗死;重度血管狹窄(不能行內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入治療)/頸內(nèi)動(dòng)脈或M1 段閉塞，DSA 示側(cè)支循環(huán)不充分;PET、SPECT、Xe.CT、經(jīng)顱多普勒等檢查顯示靜態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)血管儲(chǔ)備能力減退或喪失［6］。

2 顱內(nèi)外血管重建的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

針對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行顱內(nèi)外動(dòng)脈旁路移植術(shù)的創(chuàng)意源自“缺血半暗帶”理論。急性缺血性損傷數(shù)分鐘，缺血核心區(qū)周圍的部分腦組織處于低灌注狀態(tài)，此時(shí)該區(qū)域的缺血程度能導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能障礙，但神經(jīng)細(xì)胞并未完全死亡，即存在血流動(dòng)力學(xué)障礙。其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)和氧攝取分?jǐn)?shù)(oxygen extraction fraction，OEF)。rCBV 是評(píng)價(jià)腦內(nèi)血管床開放程度的指標(biāo)，當(dāng)灌注壓降低時(shí)，通過腦血管舒張功能(即管徑變化)可調(diào)節(jié)CBF，腦內(nèi)閉合的毛細(xì)血管床開放，使得CBV 輕度升高(血流動(dòng)力學(xué)障礙1 級(jí))。當(dāng)腦內(nèi)灌注壓進(jìn)一步下降時(shí)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)也無法滿足供應(yīng)足夠的CBF(血流動(dòng)力學(xué)障礙2 級(jí))［7］，此時(shí)腦內(nèi)氧代謝主要依賴于OEF 的升高。OEF 升高是缺血核心區(qū)細(xì)胞死亡時(shí)半暗帶瀕死組織的自救行為，已為大量前瞻性試驗(yàn)所證實(shí)，并可用于預(yù)測(cè)潛在的卒中。此時(shí)，及時(shí)行血管吻合手術(shù)建立側(cè)支循環(huán)以補(bǔ)充病變血管供血區(qū)腦組織的血液供應(yīng)，能改善低灌注區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)，縮小腦梗死范圍，并提高對(duì)再次腦梗死事件的耐受性。

3 顱內(nèi)外血管吻合術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)

在DSA 證實(shí)存在血管閉塞的患者中，部分患者并無臨床癥狀，因此準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于是否行顱內(nèi)外血管吻合術(shù)具有決定意義。反映病變血管遠(yuǎn)端局部腦血流動(dòng)力學(xué)的常用指標(biāo)包括rCBF、rCBV、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)(對(duì)比劑通過觀測(cè)區(qū)即毛細(xì)血管的平均時(shí)間)以及達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)(對(duì)比劑首次通過腦組織觀測(cè)區(qū)至峰值的時(shí)間)。目前，臨床主要應(yīng)用CT、MR 灌注成像、單光子發(fā)射體層攝影(single photon emission computerized tomography，SPECT)、正電子發(fā)射體層攝影(position emission tomography，PET)、氙－ CT(Xe—CT)等影像學(xué)手段來檢測(cè)病變血管遠(yuǎn)端供血區(qū)域的rCBF。獲得靜息狀態(tài)下的rCBF 后，囑患者進(jìn)行手臂運(yùn)動(dòng)等生理刺激或注射乙酰唑胺、吸入高濃度C02 等方法使腦血管擴(kuò)張，此時(shí)檢測(cè)興奮狀態(tài)下的rCBF，如rCBF 未增加或增加不明顯，則提示腦血流儲(chǔ)備功能下降［8］。另有多項(xiàng)研究表明，由于腦血管舒張作用等因素，rCBV 對(duì)判斷腦缺血并不敏感，但可作為判斷血流動(dòng)力學(xué)障礙受損是否可逆的指標(biāo)。在缺血急性期，缺血區(qū)血管的代償性擴(kuò)張使rCBV 增加，提示缺血區(qū)域細(xì)胞受損可逆，短時(shí)間內(nèi)糾正血供有可能可使受累細(xì)胞獲得重生，對(duì)治療時(shí)間窗的確定具有參考價(jià)值。目前研究認(rèn)為，相對(duì)于rCBF 而言，MTT(CBV/CBF)是一項(xiàng)具有重要價(jià)值的輔助診斷指標(biāo)，尤其是在腔隙性梗死時(shí)，MTT 圖像在顯示缺血組織方面較rCBF和rCBV 更敏感。然而，MTT 的特異性不強(qiáng)，在發(fā)生低碳酸血癥時(shí)，雖然腦灌注壓正常，但MTT 值可能升高［9］。圣路易斯頸動(dòng)脈閉塞研究結(jié)果表明，在伴有明顯臨床神經(jīng)功能癥狀的頸動(dòng)脈閉塞患者中，OEF 升高以及反復(fù)出現(xiàn)的腦缺血癥狀是繼發(fā)卒中最有效的預(yù)測(cè)因素。目前檢測(cè)OEF 的唯一方法是使用150 標(biāo)記的示蹤劑進(jìn)行PET 掃描［10］，但由于PET 檢查價(jià)格昂貴，目前并不能廣泛應(yīng)用于臨床，因此尋找更為經(jīng)濟(jì)有效的OEF 升高和血流動(dòng)力學(xué)障礙的預(yù)測(cè)因素十分必要。

4 顱內(nèi)外血管重建的手術(shù)策略

根據(jù)重建血運(yùn)方式的不通，可將其分為直接重建和間接重建術(shù)。直接吻合是將顱外血管通過l 一2個(gè)吻合口的方式吻合至顱內(nèi)供血?jiǎng)用}，其優(yōu)點(diǎn)是直接增加或替代了低灌注區(qū)域的血供;間接吻合是將自身血供豐富的組織覆蓋于腦表面，通過血管自身生長(zhǎng)進(jìn)入低灌注缺血區(qū)。

4.1 顱內(nèi)外直接血管吻合術(shù)

STA－MCA 吻合術(shù)目前仍是最經(jīng)典并被廣泛使用的一項(xiàng)術(shù)式;具有其操作方便，無需進(jìn)行第三方移植血管，長(zhǎng)度較短，不容易發(fā)生血流瘀滯，無需新造其他部位切口等優(yōu)勢(shì)［11］。但是STA 單支僅能提供20～44 ml/min 的血流量，血流量相對(duì)不足是其主要缺陷。雖然約90%的狹窄/閉塞性缺血性腦血管病患者可通過STA－ MCA 血管吻合術(shù)治療，但仍有10%的患者需要其他手術(shù)方式才能解決問題，如STA 單支管徑較粗的患者，并不適合MCA 皮質(zhì)支作為受血?jiǎng)用}進(jìn)行吻合，此時(shí)打開側(cè)裂區(qū)尋找M2 段進(jìn)行吻合很有必要。［12］當(dāng)顳淺動(dòng)脈不發(fā)達(dá)的情況下Crowley RW 等人提出應(yīng)用枕動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}實(shí)行血管重建。［13］利用橈動(dòng)脈作為橋血管，將橈動(dòng)脈近端吻合于頸外動(dòng)脈主干，遠(yuǎn)端則取M2、M3 交界處進(jìn)行吻合，可在術(shù)后數(shù)天獲得50～150 ml/min 的血流供應(yīng)，術(shù)后過度灌注及血管痙攣是主要并發(fā)癥?？p合血管前用鈣通道阻滯藥浸泡血管可一定程度上預(yù)防血管痙攣［14］。針對(duì)STA 受損同時(shí)橈動(dòng)脈試驗(yàn)陽(yáng)性的病例，Bisson 等［15］成功進(jìn)行了隱靜脈旁路移植術(shù)。對(duì)閉塞性腦血管病，有學(xué)者人文采用高流量旁路移植術(shù)相對(duì)于STA－MA 吻合可減少栓子脫落及雙向逆流事件［16］。針對(duì)小腦和腦干功能的CBF時(shí)間和空間分辨力的研究還很不充分，因此椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞性疾病的血流儲(chǔ)備能力尚難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［6］，目前認(rèn)為枕動(dòng)脈非常適合用于后循環(huán)血管吻合。對(duì)枕動(dòng)脈長(zhǎng)度、管徑和走行進(jìn)行的尸檢研究表明，小腦后下動(dòng)脈尾端管徑與枕動(dòng)脈管徑的契合度最高，可以認(rèn)為是最佳的受體血管［17］。不過，血管吻合術(shù)治療后循環(huán)缺血性腦血管病的效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 顱內(nèi)外間接血管重建術(shù)

顱內(nèi)外血管間接重建術(shù)主要包括:①腦－硬腦膜－動(dòng)脈血管融合術(shù)(EDAS);②腦－肌肉－血管融合術(shù)(EMS);③腦－硬腦膜－動(dòng)脈－肌肉血管融合術(shù)(EDAMS);④顱骨鉆孔，硬腦膜及蛛網(wǎng)膜切開術(shù);⑤大網(wǎng)膜移植術(shù)。顱內(nèi)外間接血管吻合目前主要采用顳肌貼敷加硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)(encephaloduromyosynangiosis，EDMS)，直接將富含血管的顳肌貼敷于軟腦膜表面，誘生顱內(nèi)微循環(huán)建立以改善血供。多用于兒童煙霧病的治療，并可作為成人旁路移植術(shù)的輔助治療。目前認(rèn)為，間接血管吻合術(shù)可有效減少血液逆流導(dǎo)致的橋血管閉塞事件，且不需要阻斷皮層血管，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單及風(fēng)險(xiǎn)較小。

5 顱內(nèi)外血管重建的相關(guān)新技術(shù)進(jìn)展

Langer 等無阻斷血管吻合的概念，從而催生了新一代血管吻合技術(shù)［19］。

5.1 準(zhǔn)分子激光輔助無閉塞血管吻合術(shù)

ELANA 技術(shù)采用一個(gè)中心為吸引裝置、周邊以激光光導(dǎo)纖維包繞的導(dǎo)管，首先將橋血管遠(yuǎn)端縫合于一個(gè)獨(dú)立的鉑環(huán)，然后將血管與鉑環(huán)復(fù)合物進(jìn)一步縫合于受體血管，再將橋血管側(cè)壁切開小口將激光導(dǎo)管從中伸入至受體血管側(cè)壁，用激光技術(shù)切割受體血管側(cè)壁，并利用裝置中心的吸引裝置將切割下的殘留物吸出，最后退出導(dǎo)管。該技術(shù)的出現(xiàn)使得針對(duì)Willis 環(huán)附近粗大血管起始端(如頸內(nèi)動(dòng)脈、P1、基底動(dòng)脈)進(jìn)行直接血管吻合變得更為安全有效，整個(gè)過程無需阻斷血流。

5.2 C-Port xA 血管吻合裝置

該技術(shù)目前已獲得美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)并在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用。具體的操作步驟是:先將橋血管遠(yuǎn)端作魚口狀外翻并固定和覆蓋于吻合器兩邊的磁夾之間，然后將管壁外翻處前段固定于吻合器釘上，兩側(cè)以2個(gè)整合夾固定另將一個(gè)保護(hù)盾置入橋血管腔內(nèi)，而后在受體血管側(cè)壁切開一個(gè)小口，將吻合裝置上方的金屬導(dǎo)板置入受體血管，然后按下吻合按鈕觸發(fā)吻合，2 塊磁夾閉合并且以13個(gè)U 型釘將血管進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)在受體血管上開一4.65 mm 的小口，取出滯留于血管內(nèi)的金屬導(dǎo)板。尸體及兔體內(nèi)的主動(dòng)脈旁路移植實(shí)驗(yàn)證實(shí)了該裝置的安全性，并認(rèn)為經(jīng)過改進(jìn)處理后該裝置適用于中型動(dòng)脈吻合。［20］

6 展望

EC-IC 血管重建術(shù)經(jīng)歷了一次次被重新認(rèn)知的過程，新的臨床試驗(yàn)正不斷涌現(xiàn)出令人振奮的結(jié)果，經(jīng)過改良的顱內(nèi)外血管重建技術(shù)日益出現(xiàn)。隨著神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)研究及臨床工作的不斷深入，尤其是現(xiàn)代顯微外科技術(shù)在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用，顱內(nèi)外血管重建技術(shù)將受到越來越多的重視，必將給廣大缺血性腦卒中患者帶來福音。

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