雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

王 飛，朱有厚，吳一芳，余 飛，劉寧濤，海 艦

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床上較為常見的一類創(chuàng)傷性腦損傷，常?？衫^發(fā)腦水腫、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，是病情由穩(wěn)定突然惡化的主要原因，其發(fā)展過(guò)程似緩實(shí)急，易被忽視，是危及患者生命的常見重型顱腦損傷類型。雙額葉腦挫裂傷由于傷后多數(shù)患者早期意識(shí)障礙程度較輕、腦內(nèi)血腫量較小等原因，在保守治療過(guò)程中有很大比例需中轉(zhuǎn)急診開顱手術(shù)，如何準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)治療時(shí)機(jī)常常存在爭(zhēng)議［1］。開顱手術(shù)如今廣泛應(yīng)用于多種顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，術(shù)中、術(shù)后對(duì)于患者的顱內(nèi)壓監(jiān)控非常必要，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為目前顱腦創(chuàng)傷診治中心的必需配置設(shè)備，根據(jù)顱內(nèi)壓的高低，對(duì)于患者的腦水腫情況及顱內(nèi)再次出血可提前預(yù)判，及時(shí)干預(yù)［2］。本文回顧性分析我院自2005年1月至2010年12月收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷并施行開顱手術(shù)的病例66例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)外科我院自2005年1月至2010年12月收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷并施行開顱手術(shù)的66例患者，隨機(jī)分為監(jiān)測(cè)組(35例)與對(duì)照組(31例)?；颊吣挲g18～75 歲，男性38例，女性28例，平均46.5 ± 12.4 歲。中型顱腦損傷48例，GCS 9～12 分;重型顱腦損傷18例，GCS 3～8 分。其中車禍28例，高處墜落19例，摔傷11例，打擊傷8例。入院時(shí)間為傷后1 小時(shí)到24 小時(shí)，發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為4 小時(shí)到6 天。18例急診手術(shù)，48例入院時(shí)不具備手術(shù)指征，病情逐漸加重而采用手術(shù)治療。所有患者診斷均經(jīng)頭顱CT 確診。兩組的性別、年齡、GCS 評(píng)分以及治療措施經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的多發(fā)傷和(或)復(fù)合傷者;既往有高血壓病、冠心病、糖尿病、中風(fēng)病史者;心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者;懷孕或哺乳期的婦女;入院時(shí)雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直的瀕死患者。

1.3 臨床表現(xiàn)

傷后出現(xiàn)昏迷18例，頭痛51例，嘔吐42例，躁動(dòng)不安21例，鼻腔血性液體流出14例，出現(xiàn)精神癥狀10例，癲癇發(fā)作8例。入院時(shí)患者均無(wú)雙側(cè)瞳孔散大。

1.4 影像學(xué)資料

所有患者均急診采用CT 檢查，并動(dòng)態(tài)CT 復(fù)查。入院時(shí)頭顱CT 表現(xiàn)為雙額葉點(diǎn)片狀腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血42例，雙額葉點(diǎn)片狀腦挫裂傷伴一側(cè)腦內(nèi)血腫15例、雙額葉點(diǎn)片狀腦挫裂傷伴伴一側(cè)硬膜下血腫9例。

急診手術(shù)組CT 顯示為廣泛額葉腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)血腫、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫量30～60 ml，中線結(jié)構(gòu)居中或有輕度移位，環(huán)池顯示不清;雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓明顯變小，鞍上池、環(huán)池、四疊體池等受壓變小或消失，第三腦室受壓變小或消失。

見圖1。其他病例動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，如出現(xiàn)水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，側(cè)腦室明顯受壓，血腫增加等影像學(xué)表現(xiàn)則進(jìn)行手術(shù)治療。各病例均術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫情況及腦水腫情況，見圖2。

圖1 CT 顯示雙側(cè)額葉腦挫裂傷腦室額角受壓Fig.1 CT scan shows forehead ventricle compressed of patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration

1.5 手術(shù)方法

采取雙額冠狀皮膚切口，起于兩側(cè)顴弓上緣耳屏前0.5～1 cm，依據(jù)腦挫裂傷的部位及范圍，靈活調(diào)整切口在耳廓上方的走向，皮肌瓣向前翻至眉弓，雙側(cè)骨瓣內(nèi)側(cè)緣旁開矢狀縫1.5～2 cm、下緣距眶上2 cm，上緣及外側(cè)緣依據(jù)腦挫裂傷部位決定，必要時(shí)咬除蝶骨嵴中外1/3、顳骨鱗部、眶上額骨，使骨窗底部平顱前、中窩底，骨窗大小約6～12 cm ×6～12 cm，清除顱內(nèi)血腫、挫傷壞死的腦組織，減張縫合硬腦膜，分層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)甘露醇降顱壓，防治感染，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期氣管切開等治療，注重神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)和綜合治療。

圖2 冠狀切口雙額去骨板減壓術(shù)后Fig.2 Post-operation of coronal incision bifrontal decompress craniotomy

1.6 監(jiān)測(cè)方法

監(jiān)測(cè)組在手術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入硬膜下，進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)ICP 監(jiān)測(cè)。導(dǎo)線從切口旁引出并固定。選擇適當(dāng)?shù)膱?bào)警值，連續(xù)觀察與記錄ICP 指數(shù)，監(jiān)測(cè)時(shí)間72 小時(shí)～7 天，平均4.5 天。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀采用美國(guó)Codman 公司的產(chǎn)品，見圖3。對(duì)照組以腰椎穿刺的數(shù)值換算而來(lái)。

圖3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀Fig.3 Intracranial pressure monitor

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后12個(gè)月隨訪患者，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow OutcomeScale，GOS)判斷療效［3］:①良好(5 分):恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT 檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果;②中殘(4 分):尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT 檢查基本正常;③重殘(3 分):意識(shí)清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉(zhuǎn);④植物生存(2 分):植物生存或長(zhǎng)期昏迷，病情與治療前比較無(wú)改善，甚或惡化;⑤死亡(1 分)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析，其中兩組間各指標(biāo)均數(shù)間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療期間GCS 評(píng)分

治療前兩組GCS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05);治療期間經(jīng)GCS 評(píng)分表明，第1～7 天監(jiān)測(cè)組與照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，14 天后監(jiān)測(cè)組GCS 評(píng)分與對(duì)照組相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組治療期間GCS 評(píng)分比較Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

表1 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組治療期間GCS 評(píng)分比較Tab.1 The comparison of GCS scores in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups()

Compared with control group * P＜0.05

2.2 治療期間顱內(nèi)壓變化情況

監(jiān)測(cè)組采用監(jiān)測(cè)儀的讀取數(shù)值，以每天4個(gè)固定時(shí)間的讀數(shù)取平均值。對(duì)照組以腰椎穿刺的數(shù)值換算而來(lái)。術(shù)后第1～5 天監(jiān)測(cè)組與照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，7 天時(shí)監(jiān)測(cè)組ICP 值與對(duì)照組相比具有明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

表2 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果Tab.2 The ICP in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups(，mmHg)

Compared with control group * P＜0.05

2.3 住院時(shí)間、甘露醇應(yīng)用、恢復(fù)良好率及GOS 評(píng)分情況

監(jiān)測(cè)組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，監(jiān)測(cè)組治療使用甘露醇(每袋250 ml)數(shù)量明顯少于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月隨訪，監(jiān)測(cè)組GOS 評(píng)分，監(jiān)測(cè)組3例死亡，1例植物生存，2例重殘，4例中殘，25例良好。對(duì)照組5例死亡，2例植物生存，2例重殘，6例中殘，16例良好。監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組預(yù)后恢復(fù)良好率分別為71.43%和51.61%(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組預(yù)后、住院時(shí)間、甘露醇用量比較Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

表3 雙側(cè)額葉狀腦挫裂傷患者監(jiān)測(cè)組與照組預(yù)后、住院時(shí)間、甘露醇用量比較Table3 The comparison of prognosis，time in hospital and Mannitol in patients with bifrontal lobe of brain contusion and laceration between two groups ()

Compared with control group，x2=6.61，* P＜0.05

3 討論

雙側(cè)額葉挫裂傷多為頂枕部著力引發(fā)的對(duì)沖性顱腦損傷，為交通事故、高處墜落、局部打擊常見損傷類型，許多患者入院時(shí)病情較輕，臨床表現(xiàn)以頭痛為主，意識(shí)清醒或輕度障礙，頭顱CT 檢查顯示不具備急診開顱手術(shù)的指征，本組66例患者中48例患者(72.73%)為此種類型。頂枕部對(duì)沖傷引起的腦損傷大部分是在傷后1 天到1 周左右逐漸發(fā)展加重的，部分病情發(fā)展迅猛者，可能是病變累及視丘下部，致腦血管調(diào)節(jié)中樞障礙，引起腦血管急性擴(kuò)張，腦血流和局部血容量增加，誘發(fā)急性進(jìn)行性加重的彌漫性腦腫脹所致［4］。

3.1 雙側(cè)額葉腦挫裂傷臨床特點(diǎn)

雙側(cè)額葉腦挫裂傷具有以下臨床特點(diǎn):(1)大部分為對(duì)沖傷，尤其以枕部著力所致的對(duì)沖傷最為常見。由于前顱底有凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨脊等，因而致額葉、顳葉在移動(dòng)時(shí)易引起損傷。(2)CT 可見血腫位于雙側(cè)額葉，出血量一般較少，但血腫周圍水腫進(jìn)行性擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)基本居中，但雙側(cè)腦室額角受壓明顯，甚至消失。常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，以基底池積血多見。(3)頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)甘露醇等脫水治療后可暫時(shí)緩解，但停藥后容易再次加重。(4)額葉損傷后常有情感障礙，包括抑郁、情感淡漠、焦慮和易激惹、攻擊性強(qiáng)或煩躁不安等［5］。(5)易突發(fā)病情惡化，較短時(shí)間內(nèi)意識(shí)清楚可轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳?，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律改變，或突發(fā)呼吸驟停，隨之心跳驟停，呈典型的中央型腦疝表現(xiàn)［6］。(6)腦疝形成特點(diǎn):由于大腦鐮的固定作用，雙額葉腦挫裂傷后繼發(fā)的腦水腫中線移位少見，局部顱高壓不易首先壓迫一側(cè)腦干出現(xiàn)小腦幕切跡疝，而是沿腦中軸形成的壓力梯度壓迫腦中線結(jié)構(gòu)沿中軸線向下移位，形成中央型腦疝。

因此，在治療上應(yīng)與一般顱內(nèi)血腫有所區(qū)別:(1)對(duì)該類病情應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，臨床一旦確診，就應(yīng)以“臨床重型”看待;行保守治療的患者應(yīng)密切觀察臨床癥狀、生命征改變情況，特別在傷后1 周內(nèi)腦水腫高峰期，動(dòng)態(tài)CT 觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。(2)手術(shù)指征應(yīng)綜合考慮病人的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓情況及動(dòng)態(tài)影像學(xué)改變。不單純以患者意識(shí)、血腫量的大小、中線有無(wú)移位來(lái)確定。(3)充分重視腦水腫的處理，動(dòng)態(tài)CT 觀察。如病人臨床頭痛、嘔吐等癥狀明顯加劇，CT 示腦水腫擴(kuò)大，腦室前角有受壓變形或鞍上池、第三腦室變小或變形，應(yīng)積極手術(shù)治療。(4)煩燥往往是病情發(fā)生驟變的征兆，一旦出現(xiàn)該癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT 以明確腦損傷發(fā)展情況。(5)雙額葉損傷更容易并發(fā)大腦鐮下疝或中央疝導(dǎo)致患者瞳孔未散大，但病情突然加重乃至死亡，因此對(duì)于雙額腦挫裂傷患者不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)瞳孔變化，以免延誤病情［7］。

3.2 雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于病情逐漸加重的患者，選擇什么時(shí)機(jī)進(jìn)行開顱手術(shù)頗有爭(zhēng)議，有學(xué)者提倡預(yù)見性開顱減壓，有學(xué)者提倡出現(xiàn)以下情況再手術(shù):(1)經(jīng)積極脫水治療，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，劇烈頭痛進(jìn)行性加重，煩躁異常、持續(xù)癲癇發(fā)作;ICP 監(jiān)測(cè)持續(xù)＞25 mmHg。(2)CT 表現(xiàn):單側(cè)腦室前角受壓消失，伴或不伴中線移位;鞍上池、腳間池、環(huán)池顯示不清;雙額葉缺血、水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，遲發(fā)血腫形成或原發(fā)血腫擴(kuò)大，損傷超過(guò)前顱窩一半，或合并其他部位血腫［8］。

目前較為公認(rèn)的手術(shù)指征是:(1)意識(shí)變化是決定手術(shù)與否的重要指標(biāo)。在治療或觀察的過(guò)程中，患者的意識(shí)由原來(lái)的清醒而變?yōu)槭人?、朦朧甚至昏迷者，應(yīng)在脫水的同時(shí)立即復(fù)查CT，及時(shí)手術(shù)干預(yù)。(2)對(duì)使用甘露醇等脫水藥物，但臨床癥狀無(wú)緩解甚至加重者。(3)入院時(shí)GCS 評(píng)分在8 分以下，結(jié)合CT 結(jié)果除合并其他臟器損傷無(wú)法手術(shù)者宜急診手術(shù)，對(duì)于GCS 評(píng)分在8～12 者應(yīng)結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)變化及CT 表現(xiàn)等綜合因素考慮是否手術(shù)。(4)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，提示血腫增大或水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，腦室明顯變窄，側(cè)腦室額角明顯受壓，額角間夾角明顯增大者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。有報(bào)道稱額角間夾角大于120°即有手術(shù)指征。(5)雙額葉腦內(nèi)血腫量≥30 ml 時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除血腫;腦內(nèi)血腫量＞20 ml 時(shí)亦可考慮手術(shù)治療［9］。

我們認(rèn)為手術(shù)指征的把握，不能僅僅依靠血腫量來(lái)判斷，還應(yīng)該考慮腦挫裂傷的范圍，腦挫裂傷的程度，意識(shí)狀態(tài)等綜合性判斷。要對(duì)初入院患者的病情的演變有一個(gè)清晰的預(yù)見。手術(shù)指征應(yīng)該適當(dāng)放寬。及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫是提高顱腦損傷患者療效的最有效措施，任何拖延顱內(nèi)血腫清除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致患者死殘率增加。

3.3 雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)方式的選擇

關(guān)于手術(shù)方式，計(jì)劃性雙側(cè)額顳頂大骨瓣開顱、兩側(cè)先后減壓、雙側(cè)同時(shí)開顱減壓，冠狀切口一側(cè)大骨瓣、一側(cè)小骨窗開顱，冠狀切口單側(cè)開顱大腦鐮切開、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓均有報(bào)道。其中外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)近年來(lái)倍受推崇，但冠狀切口雙額去骨瓣減壓術(shù)一直在臨床上廣泛應(yīng)用，挽救了無(wú)數(shù)雙額葉腦挫裂傷患者的生命，我們認(rèn)為不能輕易被摒棄［10］。我們體會(huì)該術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn):(1)切口在耳廓上走向可靈活調(diào)整，必要時(shí)可繞過(guò)頂結(jié)節(jié)，范圍可涵蓋額顳頂葉及前中顱窩底。(2)便于切除蝶骨嵴及額顳底側(cè)顱骨，使顳葉底面減壓充分，從側(cè)方解除腦干受壓，同時(shí)解除側(cè)裂區(qū)血管受壓，有利于腦疝組織復(fù)位，減輕繼發(fā)性腦損傷。(3)兩側(cè)同時(shí)減壓，使顱腔有較大的代償空間，消除了左右顱腔之間的壓力差，避免了單側(cè)開顱減壓后所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)腦組織向減壓側(cè)移位造成腦干及中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)。(4)兩側(cè)分別去骨瓣，便于術(shù)者根據(jù)手術(shù)中腦損傷、腦水腫的部位、程度、血腫量的大小等實(shí)際情況靈活調(diào)整每側(cè)骨窗的大小，充分內(nèi)外減壓同時(shí)又能避免不必要的損傷。(5)兩側(cè)骨窗之間保留骨橋，降低術(shù)中損傷上矢狀竇的幾率;術(shù)后可以保護(hù)上失狀竇，防止其意外受傷、受壓、變形;便于行顱骨修補(bǔ)。，我們認(rèn)為，該術(shù)式在開顱時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、顱骨修補(bǔ)難度、費(fèi)用及療效等方面，并不一定比標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓具有劣勢(shì)。雙額去骨板減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷，可減少枕骨大孔疝的發(fā)生，降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出，減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區(qū)傳遞，可預(yù)防枕骨大孔疝形成。本組66例患者均行雙額去骨板減壓術(shù)，術(shù)后12個(gè)月隨訪，按GOS 評(píng)分評(píng)定預(yù)后，監(jiān)測(cè)組3例死亡，1例植物生存，2例重殘，4例中殘，25例良好。對(duì)照組5例死亡，2例植物生存，2例重殘，6例中殘，16例良好。監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組預(yù)后恢復(fù)良好率分別為71.43%和51.61%(P＜0.05)。

3.4 雙側(cè)額葉腦挫裂傷術(shù)后應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義

術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x對(duì)顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄，可以對(duì)顱內(nèi)壓實(shí)行動(dòng)態(tài)觀察，能及時(shí)準(zhǔn)確地反映瞬間顱內(nèi)壓的變化，據(jù)此可幫助診斷，及時(shí)判斷病情，指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以“初期預(yù)警系統(tǒng)”的形式應(yīng)用于臨床，已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)外科診斷和治療的重要組成部分［11］。在顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)能及時(shí)了解繼發(fā)腦水腫情況及是否有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。以往多根據(jù)GCS 評(píng)分、瞳孔大小、光反射變化及CT 復(fù)查來(lái)監(jiān)測(cè)病情變化并估計(jì)手術(shù)適應(yīng)征。而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)反映的顱內(nèi)壓增高的改變，往往先于顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。(2)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)脫水劑的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，目前顱腦手術(shù)后多憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇等脫水劑，過(guò)強(qiáng)則造成水、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭，并且大量反復(fù)使用后降顱內(nèi)壓效果下降，容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。本組對(duì)于ICP ＞20 mmHg 的患者才應(yīng)用脫水劑治療，明顯減少了甘露醇的用量。此外本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可促進(jìn)患者恢復(fù)，明顯減少住院時(shí)間。(3)根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)15 mmHg＜ICP≤20 mmHg 時(shí)，且持續(xù)超過(guò)15～20 min 時(shí)，給予抬高床頭15°～30°，給予鎮(zhèn)靜劑并適當(dāng)少量應(yīng)用甘露醇等脫水藥物的綜合保守治療方法。當(dāng)21 mmHg＜ICP≤40 mmHg 時(shí)，持續(xù)超過(guò)30 min 時(shí)，給予上述綜合治療無(wú)效的情況下，結(jié)合CT 檢查結(jié)果及時(shí)行開顱血腫清除或去骨瓣減壓。ICP ＞40 mmHg，且持續(xù)15 min 以上時(shí)，立即采取包括側(cè)腦室鉆孔引流、開顱血腫清除或去骨瓣減壓等手術(shù)方法降低顱內(nèi)壓。

通過(guò)對(duì)66例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者的回顧性分析，我們認(rèn)為，要高度重視雙側(cè)額葉腦挫裂傷類型的患者，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時(shí)手術(shù)。高度重視腦水腫嚴(yán)重性，把腦水腫的占位效應(yīng)與血腫同樣看待。手術(shù)減壓要徹底，骨窗要足夠大，失活腦組織要清除徹底。雙額去骨板減壓術(shù)是治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷積極有效的措施，可減少腦疝的發(fā)生，降低病死率。術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓力變化情況，為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，在雙側(cè)額葉挫裂傷的腦外傷患者救治中十分重要，可以早期發(fā)現(xiàn)病情惡化的異常信號(hào)，及時(shí)采取有效的治療措施，能為改善患者預(yù)后起到積極的作用。總之，要充分認(rèn)識(shí)雙側(cè)額葉腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)、綜合分析、及時(shí)救治，以提高患者的救治成功率。

［1］夏詠本，李愛民，顏士衛(wèi)，等.冠切雙額大骨瓣開顱術(shù)在雙額葉腦挫裂傷中的運(yùn)用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(12):742－744.

［2］朱青峰，王國(guó)芳，周志國(guó).持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(14):39－41.

［3］潘云峰，范曙強(qiáng).顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙額葉腦挫裂傷中的運(yùn)用體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(5):668－669.

［4］董吉榮，胡旭，王玉海，等.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對(duì)特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(6):706－709.

［5］Cumings JL.The neuropsychiatric inventory:assessing psychopathology in dementia patients［J］.Neurology，1977，48(6):10－16.

［6］王宏國(guó)，蔡強(qiáng)，杜浩，等.中央型腦疝的臨床特點(diǎn)及診治［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(16):340－342.

［7］王勝，吳楚君，周朝輝，等.綜合治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):34－36.

［8］郭劍鋒，王占祥，譚國(guó)偉，等.前額底腦挫裂傷的手術(shù)時(shí)機(jī)探討［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6(1):59－62.

［9］只達(dá)石.重型顱腦損傷救治規(guī)范［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:23－24.

［10］張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(2):169－173.

［11］Farahvar A，Gerber LM，Chiu YL，et al.Response to intracranial hypertention treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2011，114(5):1471－1478.