護(hù)理路徑在昏迷患者搶救中的應(yīng)用體會

陳愛秋，王 清，劉 麗

昏迷意味著“腦功能衰竭”，是急診科常見的急重癥，該類患者起病急驟，病因復(fù)雜，病情危重，且變化快，病死率高達(dá)20%［1］。在傳統(tǒng)的急救護(hù)理中，護(hù)士被動地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏必要的條理和護(hù)理預(yù)見性，延長了該類患者的診斷治療時間，降低了這類患者的搶救成功率。護(hù)理路徑的制定體現(xiàn)了“循證護(hù)理適用”的原則，不僅可以在短時間內(nèi)為醫(yī)師明確診斷提供依據(jù)，也縮短了搶救時間，為患者爭取了最佳救治時機［2］。本文回顧性分析我院急診科2010－01 至2012－09收治的218 例急性昏迷患者急診救治體會。

1 一般資料

本組218 例急性昏迷患者中，年齡16 ～89 歲，男136 例，女82 例，輕度昏迷71 例，中毒昏迷92 例，重度昏迷55 例。其中腦血管疾病72 例(33%)，代謝性疾病55 例(25%)，急性中毒48 例(22%)，外傷26 例(12%)，其他17 例(8%)。本組患者中12 例(6%)因病情過重?fù)尵葻o效死亡，其余患者經(jīng)急診處理后均順利送入相關(guān)科室繼續(xù)治療。

2 急診救治護(hù)理

2.1 護(hù)理路徑的制定 筆者查閱了大量資料，在征求了科主任及臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師、護(hù)士的意見后制定了昏迷患者的護(hù)理路徑，從2010 年1 月開始實施，取得了良好效果。

階段一(5 min):分診護(hù)理，評估患者，合理擺放患者體位，加放床擋，通知值班醫(yī)師;階段二(5 min):呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，吸氧，生命體征監(jiān)測;階段三(5 min):建立靜脈通路，采集標(biāo)本送檢，正確執(zhí)行醫(yī)囑及時應(yīng)用搶救藥物，病因護(hù)理;階段四(5 ～10 min):開放綠色通道，指導(dǎo)導(dǎo)診員陪護(hù)患者做相關(guān)檢查，先檢查后交費;階段五(5 ～10 min):護(hù)送患者至相關(guān)科室住院進(jìn)一步治療。

2.2 護(hù)理路徑的執(zhí)行

2.2.1 分診護(hù)理

2.2.1.1 病史的采集 護(hù)士在接診急性昏迷患者時，耐心、仔細(xì)、全面詢問送診人員該患者的相關(guān)病史、誘因，了解發(fā)病情況，在此基礎(chǔ)上做相關(guān)的檢查，提供科學(xué)的數(shù)據(jù)給接診醫(yī)師，不僅使患者在第一時間得到?？漆t(yī)師的緊急處理及搶救，更為患者爭取了搶救時間［3］。本組218 例患者中，39 例既往有高血壓病史，43 例既往有糖尿病史，35 例既往有腦梗死病史，29 例有明確外傷史，36 例有明確急性中毒，15 例存在肝病史，12 例存在哮喘史。其余患者無明確病史，給分診工作帶來了難度，護(hù)士只能靠以往的經(jīng)驗與全面的體檢，才能給醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)。

2.2.1.2 體格檢查 (1)呼吸:急性昏迷患者往往伴有呼吸節(jié)律、頻率的改變。本組患者中198 例出現(xiàn)呼吸節(jié)律、頻率的改變，如急性感染性疾病患者共34 例，表現(xiàn)為呼吸急促;呼吸深、伴有鼾聲者，多同時存在高血壓病史，本組中共有39 例;外傷休克患者29 例，其呼吸淺促;而呼出氣體的氣味變化也能為正確分診提供依據(jù)。43 例呼吸有爛蘋果味的患者為糖尿病昏迷;而12 例有機磷中毒患者呼吸帶有特殊的刺激性氣味;16 例呼吸中帶有酒味的患者為急性乙醇中毒。(2)瞳孔:雙側(cè)瞳孔縮小多見于有機磷、安定類藥物中毒，本組共有20 例;基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來有機磷中毒者雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大提示有阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大是腦疝的前期表現(xiàn)，預(yù)示著預(yù)后不佳，本組共有33 例。(3)肢體活動情況:本組共有15 例肌肉強直性抽搐，見于一氧化碳及有機磷農(nóng)藥中毒;腦血管意外患者中有42 例伴有一側(cè)肢體活動障礙及肌張力的改變。(4)皮膚末梢的顏色:23 例休克的患者皮膚發(fā)花;一氧化碳中毒者5 例口唇為櫻桃紅色;2 例亞硝酸鹽中毒患者甲床顏色為紫色;8 例皮膚末梢紫紺者見于肺性腦病;15例肝昏迷患者皮膚存在黃疸;39 例既往有高血壓病史者皮膚潮紅伴有高熱時多提示有腦出血，預(yù)后不佳。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 昏迷可以導(dǎo)致患者咳嗽及吞咽反射障礙，呼吸道分泌物和嘔吐物極易堵塞呼吸道［4］。因此在搶救過程中開放氣道和保持呼吸道通暢顯得極為重要。在護(hù)理過程中做到:始終保持去枕平臥位，吸氧，頭偏向一側(cè)。尤其是當(dāng)患者嘔吐時，取下義齒，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，本組患者中有13 例發(fā)生舌后墜，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并放置口咽通氣道，緩解了呼吸情況，急診護(hù)士還協(xié)助醫(yī)師為8 例腦干出血的患者行氣管插管來保證通氣質(zhì)量。

2.2.3 開放靜脈通道 應(yīng)用靜脈留置針快速建立的靜脈通道能夠維持昏迷患者的循環(huán)功能，正確及時應(yīng)用搶救藥物。本組29 例休克患者均應(yīng)用大號靜脈留置針建立兩組以上的靜脈通路，以快速補充血容量，糾正休克。

2.2.4 生命體征的監(jiān)測 接診急性昏迷患者后，立即連接心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)儀，時刻觀察患者的心電和血氧飽和度的變化，定時測量血壓(次/15 min)，尤其是在患者做CT、X線及超聲波檢查前后，隨時觀察患者的瞳孔變化、對光反射和肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，報告醫(yī)師進(jìn)行處置。

2.2.5 開放綠色通道 指導(dǎo)導(dǎo)診員陪護(hù)患者做相關(guān)檢查，先檢查后交費。由于昏迷患者起病急、病情重，家屬面對突發(fā)事件準(zhǔn)備不足，綠色通道的開放顯得極其重要，導(dǎo)診員陪護(hù)患者做相關(guān)檢查，不僅可以及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，也給慌亂中的家屬以安慰，減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2.2.6 安全護(hù)理 在接診昏迷伴有躁動者時，切記為其加放床擋，嚴(yán)防患者墜床，囑家屬在患者身旁陪護(hù)，勿用強力按壓患者，防止發(fā)生骨折，必要時應(yīng)用約束帶。護(hù)理人員全程陪護(hù)患者做相關(guān)檢查，途中密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時返回診室，診室內(nèi)搶救藥品種類齊全、位置固定，搶救儀器保證性能良好，隨時備用。

2.2.7 病因護(hù)理 本組30 例明確為急性藥物中毒、懷疑為藥物中毒者及時徹底地進(jìn)行了洗胃、導(dǎo)瀉，盡早清除進(jìn)入胃腸道的毒物，正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用特效解毒劑;43 例明確存在糖尿病病史者，根據(jù)微量血糖的測定結(jié)果應(yīng)用50%葡萄糖靜脈推注或胰島素靜脈滴注;18 例因外傷導(dǎo)致的急性昏迷患者，在實施急救護(hù)理的同時，做好開放性傷口的包扎止血工作;15 例有明確手術(shù)指征者，做好備皮、備血、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備工作。急性昏迷患者往往存在腦水腫，快速建立的靜脈通路可以保證脫水劑的及時應(yīng)用，一旦出現(xiàn)中樞性高熱，立即使用冰袋枕于頭部，必要時使用冰帽，來保護(hù)腦組織。

［1］ 劉 凈，張世清.急診急救急性昏迷患者98 例臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，8(24):617－618.

［2］ 馬秀娟.92 例急診昏迷病人的接診護(hù)理［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6):32－33.

［3］ 趙春玲，郭鵬菊. 急診昏迷患者308 例鑒別分診與急救護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(7):75－76.

［4］ 李芳靜.急性昏迷患者的病因及急救護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(14):138－139.