青光眼引流裝置治療成人難治性青光眼

劉思維(綜述)，榮 翱(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065

自1973年世界上第一個(gè)沿用至今的青光眼引流裝置(GDD)問世以來，無數(shù)人嘗試改進(jìn)并將其應(yīng)用于臨床。時(shí)至今日，面對(duì)各種難治性青光眼患者，青光眼引流裝置植入術(shù)(GDDI)仍舊為許多臨床醫(yī)師的第一選擇［1］。

GDDI 最常見的適應(yīng)證為難治性青光眼，特別是小梁切除術(shù)失敗或聯(lián)合應(yīng)用抗有絲分裂藥物亦無明顯改善的患者，以及預(yù)估小梁切除術(shù)不能達(dá)到預(yù)期效果的病例(例如:虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、虹膜紅變)［2］。需進(jìn)行穿透性角膜移植術(shù)或玻璃體切割術(shù)的患者，聯(lián)合GDDI 減少了多次手術(shù)的繁瑣，尤其在新生血管性青光眼伴視網(wǎng)膜病變的情況下，聯(lián)合手術(shù)是不錯(cuò)的選擇［3］。

1 青光眼引流裝置的選擇

目前主流的GDD有 Baerveldt、Molteno、Ahmed、Krupin，此外還有Ex-press 等新興引流裝置，其工作原理基本相同，都是直接將房水引流至引流盤中再經(jīng)結(jié)膜吸收，從而降低眼壓。其中，Ahmed和Krupin 具備限制房水外流阻力的單向壓力敏感作用，除此以外各引流裝置的主要區(qū)別在于其形狀、大小、材料不同。Hong 等［4］進(jìn)行了一項(xiàng)包括147 研究在內(nèi)的回顧性分析，參與分析的研究均包括至少10 眼且隨訪6月以上，結(jié)果表明各種GDD(Baerveldt、Molteno、Ahmed、Krupin)降眼壓效果沒有顯著差異，其成功率均在72%～79%，末次隨訪眼壓均較術(shù)前降低50%以上。

關(guān)于引流盤大小與降眼壓效果是否相關(guān)目前尚無肯定證據(jù)，如上所述Hong 等的研究表明引流盤大小并不影響眼壓控制的效果，然而，一些其他研究持相反的結(jié)論［5］。Gedde 等［6］認(rèn)為引流盤大小確實(shí)影響眼壓控制效果，即引流盤面積越大，眼壓下降越顯著，但這種影響存在上限，即面積增大到一定程度便不再影響眼壓控制效果。一項(xiàng)隨訪期至少1年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，Ahmed 植入術(shù)后短期內(nèi)(≤1 周)眼壓下降較Baerveldt 明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，但遠(yuǎn)期(1個(gè)月至1年)平均眼壓略高于后者3 mmHg，二者手術(shù)成功率相仿，但后者完全成功率高于前者［7］。值得一提的是Ahmed 發(fā)生濾過泡纖維包裹的概率較其他GDD 高［8］。

目前尚無Ex-press 與傳統(tǒng)GDD 對(duì)照研究報(bào)道，但其與小梁切除術(shù)的對(duì)照研究已越來越多地為人所知，Dahan 等［9］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，所有患者均接受了雙眼手術(shù)，一眼進(jìn)行小梁切除術(shù)，對(duì)側(cè)眼接受Ex-press 植入術(shù)，30個(gè)月的隨訪結(jié)果表明二者眼壓控制效果沒有顯著差異，但后者需術(shù)后干預(yù)(抗青光眼藥物治療)的數(shù)量明顯更少，且并發(fā)癥更少，尤其是術(shù)后低眼壓。在分別接受不同手術(shù)的患者上展開的研究亦得出了類似的結(jié)論［10，11］。這些研究在一定程度上可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出手術(shù)方式的選擇，但GDD 的決定仍有待個(gè)性化分析和進(jìn)一步探究。

2 手術(shù)方式的變化

2.1 引流盤置入位置的變化

不同象限因其解剖差異GDD 放置的靈活度亦有不同。顳上象限解剖空間較大，GDD 放置于此基本不會(huì)侵犯臨近肌肉和神經(jīng)，因此，這里是GDD 置入的首選位置。其次是鼻下象限，這里侵犯下斜肌或視神經(jīng)的概率非常低，而且在某些有顳上結(jié)膜切開手術(shù)史(包括GDDI)、硅油眼的病例，將GDD 放置于鼻下象限可能是更好的選擇［12］。

在不能放置在顳上或鼻下象限的病例，一般建議放置于顳下象限以減少侵犯視神經(jīng)的概率，但大多會(huì)影響下斜肌功能并增加術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率，此外對(duì)外觀的影響也較大。而鼻上象限結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，空間擁擠，GDD 損傷視神經(jīng)的概率較其他象限高，放置時(shí)應(yīng)更加靠近前部，但同時(shí)也增加了遠(yuǎn)期GDD暴露的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

最新研究表明，引流盤位置同時(shí)還影響術(shù)后復(fù)視和斜視發(fā)生概率及其類型，Amany 等進(jìn)行了一項(xiàng)包括2661 樣本量的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顳上象限發(fā)生復(fù)視的概率略高于鼻下象限，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中外斜視和上斜視較常見于顳上象限，而下斜視多發(fā)生在鼻下象限，它們大多無需治療或通過配鏡即可矯正，1年隨訪持續(xù)復(fù)視的比例是1.4%［14］。

2.2 引流管插入位置的比較

GDD 引流管通常植入前房?jī)?nèi)，但對(duì)于大多數(shù)難治性青光眼患者不適用，尤其是新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)，因其術(shù)后前房積血等并發(fā)癥較多，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道前房積血發(fā)生率甚至高達(dá)35%［15－16］。

GDD 引流管通過睫狀體平坦部或睫狀溝植入眼后段或后房可能減少角膜內(nèi)皮失代償、前房積血、虹膜阻塞引流管等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，尤其適用于NVG 患者，可以同時(shí)施行視網(wǎng)膜光凝或抗VEGF 藥物注入［17］。由于插入點(diǎn)的鞏膜較厚，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生諸如引流管擠出和扭曲等并發(fā)癥，使用睫狀體平坦部夾(pars plana clip，PPC)輔助進(jìn)行GDD 植入睫狀體平坦部可能降低術(shù)后引流管擠出和扭曲的幾率［18］。不過這種術(shù)式不適用于需聯(lián)合玻璃體腔填充硅油的患者，因管內(nèi)的硅油可能喪失其應(yīng)有的效果。有時(shí)可能遇到已行睫狀體平坦部GDDI 的患者遠(yuǎn)期必須行玻璃體腔硅油注入的情形，Michik 等［19］報(bào)告了1例睫狀體平坦部植入Ahmed 引流閥術(shù)后4月玻璃體出血無改善的患者，他進(jìn)行了玻璃體腔硅油注入并將引流管改插至前房?jī)?nèi)，術(shù)后19月隨訪眼壓穩(wěn)定10 mmHg，無玻璃體出血或前房出血，表明必要時(shí)引流管改換插入點(diǎn)可能不影響其引流效果?？梢愿鶕?jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化的植入方式。

3 GDDI 治療青光眼的手術(shù)效果

手術(shù)治療GDDI 的主要目的是降低眼壓，手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:

成功標(biāo)準(zhǔn):5 mmHg＜IOP＜21 mmHg，或眼壓較術(shù)前下降超過30%，其中:完全成功:術(shù)后無需輔助抗青光眼藥物;部分成功:術(shù)后需應(yīng)用抗青光眼藥物。失敗標(biāo)準(zhǔn):IOP≥21 mmHg 或IOP≤5 mmHg 或需再次行抗青光眼手術(shù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、喪失光感或眼球萎縮。

影響GDDI 效果的因素眾多，主要有研究個(gè)體的基礎(chǔ)狀況、隨訪時(shí)間、操作者的技術(shù)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及青光眼類型。一般認(rèn)為難治性青光眼手術(shù)成功率比單純青光眼低得多，國(guó)內(nèi)外報(bào)道1年隨訪難治性青 光 眼 的 GDDI 成 功 率 波 動(dòng) 在 76.9%～87.5%［19－20］。其中NVG 的成功率遠(yuǎn)低于其他類型青光眼患者，且逐年下降明顯，1年隨訪成功率在63.2%～73.0%，5年隨訪成功率不超過25.2%，此外視覺改善不明顯［21－22］。

隨著GDD 的不斷完善，GDDI 對(duì)眼部炎癥控制要求低，濾過效果好，它在手術(shù)治療青光眼的領(lǐng)域逐漸得到普遍認(rèn)可。對(duì)于單純青光眼，GDDI 能取得較好效果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GDDI 成功率略優(yōu)于小梁切除術(shù)或與其相當(dāng)，但長(zhǎng)期隨訪其成功率逐年下降，即使聯(lián)合5-氟尿嘧啶或絲裂霉素C 抑制纖維增生，其遠(yuǎn)期失敗率仍較高［15，24，可以肯定的是GDDI 術(shù)后并發(fā)癥較小梁切除術(shù)少且發(fā)生率更低，且多數(shù)是短暫并且自限的［25］。能夠較好地治療難治性青光眼是GDDI 的一大特點(diǎn)。對(duì)于新生血管性青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜內(nèi)綜合征和有結(jié)膜瘢痕形成(小梁切除術(shù)后、玻璃體切除術(shù)后等)的患者，單純小梁切除術(shù)通常難以達(dá)到預(yù)期的效果，此時(shí)更多的醫(yī)生傾向于選擇GDDI［26］，此外，依據(jù)NVG 患者的眼內(nèi)情況，可以在施行GDDI 的同時(shí)予以玻璃體切割、視網(wǎng)膜光凝或玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，大大簡(jiǎn)化了治療過程和減輕患者負(fù)擔(dān)［27］。

4 手術(shù)并發(fā)癥

GDDI 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一般為21%～34%［25］，且使用聚丙烯材料的GDD 較硅膠材料更容易發(fā)生并發(fā)癥［28］。早期并發(fā)癥多于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，常見的有前房積血、低眼壓、淺前房、引流管阻塞、復(fù)視、葡萄膜炎等，多數(shù)持續(xù)短暫時(shí)間并具有自限性。晚期并發(fā)癥通常于術(shù)后1月以后發(fā)生，多數(shù)為引流管移位、角膜內(nèi)皮功能失代償、結(jié)膜糜爛、引流裝置暴露、濾過泡纖維化、白內(nèi)障等。

4.1 低眼壓

低眼壓多由于引流過暢引起，有時(shí)伴隨淺前房甚至前房消失。由于單向閥門的設(shè)計(jì)，低眼壓及其相關(guān)并發(fā)癥在Ahmed 植入后較少發(fā)生，其發(fā)生率約5.3%，而其他GDD 如Molteno、Baerveldt 則較高，約14.8%～22%［25，29］。Ex-press 微型青光眼引流裝置植入術(shù)后低眼壓的發(fā)生率(4%)較小梁切除術(shù)(35%)明顯降低，有效簡(jiǎn)化了術(shù)后干預(yù)［30］。為防止低眼壓及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可在手術(shù)中用1 根或3 根可吸收縫線結(jié)扎引流管，待其自然溶解或隨訪拆除，使用后者的好處是可以根據(jù)術(shù)后眼壓隨時(shí)拆除1 根或幾根縫線，使眼壓變化趨于平穩(wěn)［31］。

4.2 角膜內(nèi)皮失代償

角膜內(nèi)皮失代償是GDDI 術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。成建萍等［32］對(duì)Ahmed 植入術(shù)后患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年的角膜內(nèi)皮丟失率分別為10.5%、13.2%、17.5%，且術(shù)后發(fā)生淺前房的患者角膜內(nèi)皮丟失率明顯增加，推測(cè)引流管或虹膜接觸角膜內(nèi)皮造成的機(jī)械損傷是主要原因，因此術(shù)中引流管插入的角度和位置尤為重要。若手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)前房較淺，可以向前房?jī)?nèi)注射少許粘彈劑以形成前房，預(yù)防淺前房導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮損傷［33］。此外，Arundhati 等［34］發(fā)現(xiàn)，GDDI 術(shù)后在房水中有13 種濃度異常升高的蛋白質(zhì)，而這些蛋白質(zhì)均參與細(xì)胞氧化應(yīng)激、凋亡、炎癥、免疫等過程，推測(cè)GDDI可能打破了血-房水屏障并造成慢性損傷，使以上蛋白質(zhì)匯集前房導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷，亦有研究表明術(shù)中玻璃體腔注射貝伐單抗可以有效保護(hù)血-房水屏障［35］。為了減少GDD 對(duì)前房?jī)?nèi)結(jié)構(gòu)的影響，可以將其植入睫狀溝或睫狀體平坦部，以減少角膜損傷，尤其適用于需角膜移植的患者［36］。

4.3 復(fù)視

復(fù)視是GDDI 術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，術(shù)后2周至3個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)視的概率約71.9%，多數(shù)不需處理即可自愈，1年隨訪僅1.4%患者持續(xù)復(fù)視，其中多數(shù)為外斜視［14］。通常認(rèn)為它與結(jié)膜瘢痕形成導(dǎo)致的眼外肌運(yùn)動(dòng)受限制相關(guān)，因此，對(duì)既往有結(jié)膜瘢痕或小眼球的患者選擇面積較小的GDD 可能是更好的選擇［37］。

4.4 濾過泡纖維包裹

濾過泡纖維包裹是GDDI 失敗最常見的原因［38］。其發(fā)生機(jī)制目前尚無明確定論，但眾多臨床研究表明GDD 材料、大小、形狀以及青光眼類型均一定程度上影響其發(fā)生概率。各種GDD 中Ahmed發(fā)生濾過泡纖維包裹的現(xiàn)象較其他GDD 更為常見［8，5］，這與其多使用聚丙烯材料相關(guān)，因硅膠材料GDD 較少發(fā)生濾過泡纖維包裹［38］。一旦發(fā)生濾過泡纖維包裹，GDD 工作效率即下降，表現(xiàn)為眼壓升高，濾過泡隆起、蒼白，術(shù)中或術(shù)后使用抗纖維化藥物如絲裂霉素C 或5-氟尿嘧啶可以減少其發(fā)生率［39］。

4.5 其他并發(fā)癥

引流物侵蝕或暴露較罕見，多因機(jī)體排斥反應(yīng)引起，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則應(yīng)盡快修補(bǔ)。術(shù)中在鞏膜穿刺口上方可以做一個(gè)1/3～1/2 厚度鞏膜瓣，可以減少其發(fā)生率，并兼有固定引流管減少其移位的作用。此外，同時(shí)嫁接移植物在鞏膜瓣上方可能進(jìn)一步減少這些并發(fā)癥［40］，這些移植物可以是異體鞏膜、人硬腦膜、透明角膜、口頰黏膜或心包膜［41－44］。眼內(nèi)炎十分罕見，多由引流物侵蝕和暴露引起。虹膜組織、滲出物、積血、玻璃體、硅油均可能阻塞引流管，處理辦法通常是YAG 激光清除管口阻塞物或管腔內(nèi)沖洗，亦可行徹底的玻璃體切除手術(shù)。前房積血常見于新生血管青光眼患者，多可自行吸收［26］。發(fā)生術(shù)后高眼壓時(shí)可以按摩眼球，促使房水排出，必要時(shí)使用抗青光眼藥物治療。

5 結(jié)語

在過去的幾十年里，青光眼治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化，尤其是GDD 的發(fā)明和發(fā)展開辟了青光眼治療的新思路。GDDI 手術(shù)成功率高，它憑借獨(dú)特的手術(shù)變化和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)占有了青光眼主流治療方式的地位，但與青光眼手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)相比仍有不小差距。為了取得更好的手術(shù)效果，GDDI 的探索和改進(jìn)始終沒有停歇，新型的GDD 層出不窮，其中Ex-press 近來取得巨大成功，以其并發(fā)癥少的特點(diǎn)備受關(guān)注。另外材料的改進(jìn)也在進(jìn)行當(dāng)中，如不會(huì)引起過度纖維化、炎癥反應(yīng)的生物材料，或組織相容性更好的納米材料。此外，跳出傳統(tǒng)的濾過泡依賴的降眼壓模式也很有必要，如著眼于增加生理性房水流出途徑的手術(shù)。這些研究在不遠(yuǎn)的未來都可能走出實(shí)驗(yàn)室，開啟GDD 治療青光眼的新篇章。

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