基層衛(wèi)生隊抗菌藥物不合理使用分析及管理措施探討

郭 華

近年來，各級醫(yī)療單位為落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號)、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號)及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部［2012］84 號令)等文件精神，采取合理用藥標(biāo)準培訓(xùn)、行政命令與監(jiān)督檢查相結(jié)合等方法，促使合理應(yīng)用抗菌藥物有了很大改觀［1，2］。然而，對于基層衛(wèi)生隊，抗菌藥物的合理應(yīng)用管理幾乎還是一個真空地帶。筆者隨機抽取了236 份戰(zhàn)士門診就診病歷和584 張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生隊在抗菌藥物使用方面存在諸多問題，現(xiàn)將部隊基層衛(wèi)生隊抗菌藥物使用調(diào)查情況及下一步管理措施探討如下。

1 基層衛(wèi)生隊抗菌藥物不合理使用情況

對抽取的584 張?zhí)幏浇y(tǒng)計，使用了抗菌藥物的處方達432 張，抗菌藥物使用率高達73.97%，大大超過了門診抗菌藥物使用率不高于20%的標(biāo)準［3］。在抽取的236 份門診病歷中，共有96 份(40.7%)病歷存在不合理應(yīng)用抗菌藥物，其中無指征用藥28例，重復(fù)用藥16例，無指征聯(lián)合用藥22例，用法用量不適宜19例，不合理配伍用藥11例。

1.1 無指征濫用抗菌藥物 抽查中發(fā)現(xiàn)無明確和明顯的感染，只要發(fā)熱就立即使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍。如常見的上呼吸道感染，除對癥給藥外，常合用抗菌藥物。事實上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，而抗菌藥物對病毒的感染治療是無效的。只有當(dāng)病毒感染損傷了局部黏膜，致病菌入侵引起細菌感染，才需用抗菌藥物［4］。又如腹瀉未必全是細菌感染所致，因腹部受涼引起腸蠕動加快;乳品、魚、蝦、蟹等食物過敏引起腸道的變態(tài)反應(yīng);發(fā)生了“菌群失調(diào)癥”而引起的厭食、嘔吐、腹痛甚至腹瀉不止等癥狀，諸如此類的腹瀉并不是細菌感染所致，只有因霉菌感染引起的霉菌性腸炎才能用抗菌藥物治療［4］。然而在抽查中發(fā)現(xiàn)不論何種原因?qū)е碌母篂a，普遍使用口服諾氟沙星或環(huán)丙沙星，這顯然不妥。

1.2 重復(fù)用藥 一些傷病員臨床癥狀較多，病因復(fù)雜，為了盡快治好疾病，基層醫(yī)師往往使用2 種或2 種以上抗菌藥物，造成重復(fù)用藥。如針對咽炎傷病員，用阿莫西林分散片口服;因夜晚值勤受寒，病情加重，醫(yī)師又給予患者加服頭孢克肟咀嚼片，兩種藥同為β-內(nèi)酰胺類抗生素，屬不合理重復(fù)用藥，可能出現(xiàn)藥物中毒或其他不良反應(yīng)。

1.3 給藥方法不當(dāng) 如對于胃腸道感染，肌注慶大霉素，80萬U/次，2次/d，這種給藥方法未必合理。根據(jù)該藥藥動學(xué)特點，若不是全身感染，僅針對胃腸道感染，慶大霉素口服比肌注效果好;且該藥是濃度依賴性抗生素，首次劑量應(yīng)加倍，使血藥濃度盡快達到MIC值以上［5］。

1.4 無指征頻繁更換抗菌藥物 有的病例一種藥物使用1 d 不見好轉(zhuǎn)就加用或換用另一種藥物，當(dāng)感染不能有效控制時就盲目、頻繁更換藥物，這種惡性循環(huán)的后果延誤了疾病的有效治療，耐藥菌增加，造成經(jīng)濟上的極大浪費，同時減弱了部隊“處突”執(zhí)勤任務(wù)的戰(zhàn)斗力。

1.5 配伍不合理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，繁殖期殺菌劑和抑菌劑合用，維生素C 與磺胺類藥物合用現(xiàn)象較多，這都是沒有考慮藥物之間的相互作用。因為繁殖期殺菌劑和抑菌劑合用會產(chǎn)生相互拮抗作用;維生素C 與磺胺類藥物合用，在酸性尿液中易析出結(jié)晶，形成尿結(jié)石，不宜排出，損害腎臟［5］。

2 不合理使用的原因分析

2.1 對合理使用抗菌藥物的認識不足 基層醫(yī)師片面認為抗菌藥物合理使用是大醫(yī)院醫(yī)師的事，沒有認識到細菌耐藥是一個全球性問題，不合理使用造成細菌敏感性愈來愈低，耐藥菌珠的大量出現(xiàn)會帶來“抗生素最終失去作用”的嚴重后果［6］。

2.2 臨床藥物知識匱乏 基層衛(wèi)生隊服務(wù)對象少，臨床經(jīng)驗少，加之基層連隊事務(wù)性工作多，擔(dān)負的任務(wù)重，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機會不多，這就導(dǎo)致基層衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，多年一直重復(fù)著老方法?；鶎俞t(yī)師抗菌藥物知識欠缺，對抗菌藥物缺乏系統(tǒng)了解，治療用藥不合理，導(dǎo)致藥源性疾病和藥療事故時有發(fā)生，這些問題得不到及時解決，會使衛(wèi)生隊的醫(yī)療保障質(zhì)量下降。

2.3 獲取國家衛(wèi)生政策的信息不暢 基層衛(wèi)生隊對于國家出臺相關(guān)的合理使用抗菌藥物系列政策了解甚少，這種信息不暢導(dǎo)致知識結(jié)構(gòu)落伍退化，跟不上目前醫(yī)療衛(wèi)生形勢的發(fā)展，濫用了抗菌藥物而并不知曉。

3 下一步管理措施

3.1 制訂適合基層衛(wèi)生工作的基本用藥目錄 由于不同地區(qū)細菌耐藥情況存在差別，抗菌藥物品種較多，每個品種耐藥存在差異，此外，各個衛(wèi)生隊服務(wù)能力不同，所診治感染性疾病的嚴重程度也不同，其抗感染治療水平也存在差異。因此，衛(wèi)生隊?wèi)?yīng)在征求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床感染學(xué)及藥學(xué)專家的意見后，遴選適合本單位工作需要的基本用藥目錄品種和規(guī)格，及時編制合理的抗菌藥物采購計劃，保證衛(wèi)生隊基本抗菌藥物的供應(yīng)。特別應(yīng)防止隨意購進目錄外的抗菌藥物品種，以促進合理用藥。

3.2 建立適合基層衛(wèi)生隊的抗菌藥物分級管理制度 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，應(yīng)按藥物的特點、療效、安全性、細菌耐藥等情況，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理［7］。非限制使用(一線)抗菌藥物通常為療效肯定、不良反應(yīng)小、價格較低的抗菌藥物。一般情況下，基層衛(wèi)生隊非限制使用、限制使用抗菌藥物基本能滿足官兵的衛(wèi)生保健需求。衛(wèi)生隊?wèi)?yīng)結(jié)合自身的實際，建立適合本單位的抗菌藥物分級管理用藥品種目錄，詳細制定不同級別醫(yī)師的使用辦法和特殊使用品種的應(yīng)急舉措。

3.3 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和溝通 抗菌藥物的合理使用有賴于醫(yī)師對抗菌藥物合理使用重要性的認識和合理使用抗菌藥物的知識水平，以及抗菌藥物合理使用的落實程度。因此，必須加強對基層衛(wèi)生隊醫(yī)師合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:國家有關(guān)合理使用抗菌藥物的政策文件，抗菌藥物合理使用的重要性，濫用抗菌藥物和不合理使用抗菌藥物的危害，以及合理使用抗菌藥物的基本知識和最新進展。開展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)方式可以多種多樣，可以采取請專家上門指導(dǎo)，也可以到當(dāng)?shù)氐胤结t(yī)院或到上級部隊醫(yī)院學(xué)習(xí)。

3.4 開展合理用藥專題教育 抗菌藥物的合理使用是指醫(yī)師在全面了解患者、致病菌與抗菌藥物三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地應(yīng)用抗菌藥物，使患者冒最小的風(fēng)險，獲得最大的治療效果。因此，在基層衛(wèi)生隊醫(yī)務(wù)工作者中開展合理用藥專題教育，矯正對抗菌藥物的認識誤區(qū)，充分認識濫用抗菌藥物、細菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的危害，克服不良用藥習(xí)慣，使合理用藥成為基層衛(wèi)生隊醫(yī)務(wù)工作者的自覺行動。

部隊基層衛(wèi)生工作者是否合理使用抗菌藥物，不僅是醫(yī)療問題，也是社會問題。它關(guān)系到部隊醫(yī)務(wù)工作者是否樹立“以傷病員為中心，確保姓軍為兵”的服務(wù)理念;關(guān)系到基層衛(wèi)生工作是否圍繞讓部隊滿意，體現(xiàn)以人為本，服務(wù)部隊的思想。因此部隊相關(guān)職能部門應(yīng)共同參與，共同努力，制訂完善的規(guī)章制度，推進抗菌藥物合理使用，以確保廣大官兵用藥安全有效，保障部隊順利完成中心任務(wù)。

［1］宋惠珠.門診處方抗菌藥物不合理使用及應(yīng)對措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(18):121-122.

［2］周 鳴，張 莉，王 萍，等.我院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及管理對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(6):28-30.

［3］衛(wèi)生部.2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32 號，第五條第6 款.

［4］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)，2004:285.

［5］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.17 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:72.

［6］肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，18(4):4-9.

［7］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部令第84 號，第一章第六條.