經(jīng)椎弓根硬脊膜前方減壓傷椎植骨短節(jié)段內(nèi)固定

顏如冰，王 璞 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院康復(fù)理療科，重慶400038)

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50% ～70%，而爆裂性骨折占脊柱骨折10% ～20%［1］。胸腰椎爆裂性骨折在軸向應(yīng)力或軸向應(yīng)力伴屈曲應(yīng)力作用下，椎體呈爆炸裂開(kāi)，以椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內(nèi)移位為特點(diǎn)，且多伴神經(jīng)損傷［2］。隨著對(duì)胸腰椎爆裂性骨折認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，內(nèi)固定器材不斷改進(jìn)，眾多研究者開(kāi)始探索胸腰椎爆裂性骨折新的手術(shù)治療方式。經(jīng)后路短節(jié)段復(fù)位內(nèi)固定治療后，雖然傷椎高度得到恢復(fù)，但椎管內(nèi)碎裂骨塊不能復(fù)位，也未同時(shí)恢復(fù)椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎體內(nèi)空隙產(chǎn)生，負(fù)重能力喪失，常引發(fā)后期內(nèi)固定失敗，矯正度丟失和相應(yīng)神經(jīng)癥狀產(chǎn)生。我院2010 年5 月至2012 年12 月28 例胸腰椎爆裂性骨折患者采用經(jīng)椎弓根硬膜前方減壓、傷椎植骨、短節(jié)段內(nèi)固定治療，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 28 例患者，男 18 例，女 10 例，年齡 19 ～56 歲，平均35.7 歲。致傷原因:高處墜落傷12 例，車禍傷10 例，重物砸傷6 例。傷后至手術(shù)時(shí)間2 ～11 d，平均6 d。骨折部位:T112 例，T126 例，L112 例，L24 例，L34 例。按 Denis 分類均為爆裂骨折，A 型 4 例，B 型 10 例，C 型 6 例，D 型 4 例，E 型 4 例。術(shù)前Frankel 分級(jí)，A 級(jí) 4 例，B 級(jí) 9 例，C 級(jí) 8 例，D 級(jí) 5 例，E 級(jí) 2例。X 線片下測(cè)定 Cobb 角:8 例 5° ～ 10°，11 例 11° ～ 20°，8 例21° ～30°，平均 17.3°;椎體壓縮率:5 例 30%，9 例 40%，6 例50% ，5 例60% ，3 例70% ，平均42%。椎骨矢狀徑:5 例7.1 mm，9 例 9.4 mm，6 例 11.8 mm，5 例 14.1 mm，3 例 16.5 mm，平均10.6 mm。椎管侵犯按 Wolter 分型:11 例Ⅰ度(侵犯椎管 1/3)，受壓指數(shù)1;15 例Ⅱ度(侵犯椎管2/3)，受壓指數(shù)2;2 例Ⅲ度(完全占位)，受壓指數(shù)3;平均受壓指數(shù)為1.4。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式采用靜吸復(fù)合全麻。常規(guī)術(shù)前留置尿管，體位采用俯臥位。術(shù)前使用C 型臂透視確定骨折椎體，并予以皮膚標(biāo)記。以皮膚標(biāo)記為中心做背部正中直切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、腰背筋膜并予以電凝止血，保障術(shù)野清晰，沿棘突兩側(cè)剝離骶棘肌，暴露病椎及上下正常節(jié)段椎體的椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突。C 型臂透視下于上下正常節(jié)段椎體各打入2 枚椎弓根螺釘，用撐開(kāi)器撐開(kāi)，盡量恢復(fù)傷椎高度。于椎管受壓明顯一側(cè)咬除半椎板，或視具體情況雙側(cè)半椎板切開(kāi)減壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及該側(cè)椎弓根，解剖出上下神經(jīng)根，注意保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根。以小槍鉗、髓核鉗或刮匙交替使用，切除突入椎管的骨塊減壓。于傷椎減壓側(cè)準(zhǔn)備植骨床，處理正常上下節(jié)段椎體的終板，并測(cè)量其高度。對(duì)于下腰椎骨折患者，可由原有手術(shù)切口經(jīng)腰背筋膜潛行剝離，逐步暴露至髂嵴進(jìn)行;對(duì)于上腰椎及胸椎骨折者，另切口取髂骨，取適當(dāng)長(zhǎng)度寬度髂骨塊(5 cm ×1 cm ×1 cm)2 塊，修整后植于植骨床上。松開(kāi)撐開(kāi)器，探查植骨塊是否松動(dòng)，適當(dāng)加壓，再取適量骨塊植于雙側(cè)橫突間(6 cm×1 cm×1 cm)或未減壓側(cè)椎板(5 cm ×1 cm ×1 cm)。放置引流管，并逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min 使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h 或失血量大于400 mL 時(shí)追加抗生素。術(shù)后即刻使用20%甘露醇溶液500 mL，地塞米松20 mg，靜脈滴注，每日1 次預(yù)防神經(jīng)組織水腫。常規(guī)使用維生素B12 注射液進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后48 h 視引流情況拔除引流管。術(shù)后12 h 后開(kāi)始四肢被動(dòng)功能鍛煉，促使患者逐步開(kāi)始進(jìn)行四肢主動(dòng)肌力鍛煉和本體感覺(jué)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先進(jìn)行方差齊性分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

28 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 11 ～ 19 個(gè)月，平均(15.8 ±3.2)個(gè)月。骨折復(fù)位后對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月拍攝正側(cè)位X 片證實(shí)28 例患者植骨后椎體均在4 個(gè)月內(nèi)融合，未出現(xiàn)自體植骨塊吸收或塌陷。術(shù)后6 個(gè)月5 例椎體壓縮率75% ，6 例 80% ，9 例 85% ，2 例 90% ，6 例 95% ，平均為 81% ，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)。Cobb 角 8 例 0° ～ 3° ，11例 3° ～5° ，9 例 5° ～9° ，平均 6.9°，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。隨訪 Cobb 角變化情況:截至術(shù)后6 月角度丟失3° ～9°，平均(7.2° +1.3°)。術(shù)后椎骨矢狀徑:4 例 12.2 mm，6例 13.1 mm，5 例 14.5 mm，9 例 16.3 mm，4 例 17.0 mm。平均(14.7 ±1.7)mm，同術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。術(shù)后腰痛情況按 Denis 分級(jí)［3］:，P1 級(jí) 6 例，P2 級(jí) 13 例，P3 級(jí)7 例，P4 級(jí) 2 例。Frankel 分級(jí):A 級(jí) 2 例，B 級(jí) 7 例，C 級(jí) 8 例，D級(jí) 7 例，E 級(jí) 4 例。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是沿肢體軸向施加的暴力負(fù)荷導(dǎo)致脊柱前、中柱椎體及其附件的骨折損傷。往往存在脊柱機(jī)械不穩(wěn)定及神經(jīng)性損傷，一般應(yīng)早期手術(shù)減壓恢復(fù)椎管形態(tài)及椎體高度，促進(jìn)脊髓神經(jīng)恢復(fù)［4］。隨著近年來(lái)對(duì)于胸腰椎爆裂骨折后病理生理學(xué)變化研究的深入，不同學(xué)者報(bào)道了治療胸腰椎爆裂骨折所采用的手術(shù)入路及復(fù)位固定方法。但目前尚無(wú)公認(rèn)最佳的手術(shù)方法。采用經(jīng)椎弓根行硬脊膜前方減壓的方法治療椎體爆裂性骨折，臨床上時(shí)有報(bào)道［5-6］;而T12以上的胸椎爆裂骨折，由于擔(dān)心神經(jīng)損傷通常不使用前方減壓手術(shù)方式轉(zhuǎn)而采用側(cè)前方減壓技術(shù)。本組資料顯示，下胸椎爆裂骨折已不是經(jīng)椎弓根行硬脊膜前方減壓的禁區(qū)，只要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，仔細(xì)操作，就能避免神經(jīng)副損傷等手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在胸腰椎爆裂骨折復(fù)位固定時(shí)，采用經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療雖然能夠恢復(fù)受傷椎體的高度，但是仍具有以下不足之處:①在椎體爆裂過(guò)程中突入椎管內(nèi)的骨折塊，無(wú)法解剖復(fù)位;②由于骨折碎塊的卡壓導(dǎo)致脊神經(jīng)損傷功能不能達(dá)到最大程度恢復(fù)，殘留部分神經(jīng)功能缺失;③受傷椎體受到壓迫產(chǎn)生松質(zhì)骨壓縮，應(yīng)力骨小梁被破壞，復(fù)位后被壓縮的松質(zhì)骨骨小梁無(wú)法恢復(fù)，形成骨缺損，導(dǎo)致椎體內(nèi)空隙存在，僅余椎體皮質(zhì)骨包繞在松質(zhì)骨缺損外圍形成包容性骨缺損;④復(fù)位后的椎體無(wú)法負(fù)重，術(shù)后脊柱承受的應(yīng)力集中于內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)上，容易繼發(fā)矯正角度喪失甚至內(nèi)固定松動(dòng)、失效。因此，我們強(qiáng)調(diào)復(fù)位爆裂骨折椎體后對(duì)椎體的牢固融合極其重要，需要采用自體骨移植技術(shù)。但在既往的手術(shù)方式中，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)使用側(cè)前方減壓技術(shù)能夠?qū)⒅补菈K放置在理想的位置。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨［7-8］，這部分病例所采用的均為自體松質(zhì)骨顆粒植骨，松質(zhì)骨植骨如果不采用打壓植骨技術(shù)，則強(qiáng)度欠佳，無(wú)法為傷椎上下正常節(jié)段椎體提供足夠的力學(xué)支撐，同時(shí)植骨融合強(qiáng)度欠佳，椎體間隙缺乏堅(jiān)強(qiáng)的骨質(zhì)橋接。

在術(shù)后患者恢復(fù)負(fù)重之后，持續(xù)的壓應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力載荷下椎體融合部分將出現(xiàn)壓縮，中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示脊柱矯正角度持續(xù)丟失。本組患者采用整塊自體髂骨移植，植骨部位首先選擇在中柱，整塊髂骨帶有雙層皮質(zhì)骨，能夠?yàn)樽刁w提供足夠的支撐，植骨量充足，然后于未減壓側(cè)和橫突間植骨［9-10］，達(dá)到 270°融合。相比較于傳統(tǒng)的前路減壓、植骨，本組患者所采用的手術(shù)方法具有以下優(yōu)勢(shì)［11-13］:①解剖層次相對(duì)簡(jiǎn)單;②手術(shù)入路及操作創(chuàng)傷減少，尤其是不損傷腰動(dòng)脈，椎體周圍側(cè)支循環(huán)恢復(fù)。

本組患者采用經(jīng)椎弓根硬膜前方減壓，病變椎體植骨，相鄰椎體短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)方法治療胸腰椎爆裂骨折，椎管內(nèi)減壓徹底，植骨強(qiáng)度可靠，患者早期即可負(fù)重活動(dòng)，臨床療效確切。但其中遠(yuǎn)期療效，尤其是降低內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)率尚需更進(jìn)一步的臨床隨訪研究證實(shí)。

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