105 例老年急性膽道感染患者的外科治療

葉誠清，陳 松，謝 凱 (福清市醫(yī)院普通外科，福建福清350300)

膽道感染是指膽道內(nèi)有細(xì)菌感染，可單獨(dú)存在，但多與膽石病同時(shí)并存，互為因果。急性膽囊炎和急性膽管炎屬于急性膽道系統(tǒng)感染的兩個(gè)疾病，1% ～3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起［1-3］。流行病學(xué)表明，世界上有5% ～15%的人群不同程序的存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，國內(nèi)膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)11.5%左右［4-6］。目前，規(guī)范化的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療主要依據(jù)是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制訂的“急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011 版)”［7］。感染的膽道易于形成結(jié)石，膽石如阻塞膽總管則有80% ～90%合并感染，感染常見細(xì)菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。本文回顧性分析105例老年急性膽道感染患者的病例，探討急診外科治療方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2001 年1 月至2011 年12 月因急性膽道感染急診手術(shù)的老年患者有105 例，其中男 42 例，女63 例，年齡70 ～86歲。其中單純急性膽囊炎、膽囊結(jié)石46 例，合并膽管結(jié)石梗阻性膽管炎59 例。74 例術(shù)前有手術(shù)史或合并癥，包括膽道手術(shù)史12 例，慢性支氣管炎、肺氣腫16 例，高血壓病29 例，冠心病或心電圖異常32 例，糖尿病15 例，前列腺增生12 例。

1.2 方法

全部患者均選擇頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲硝唑等抗生素抗感染，同時(shí)加強(qiáng)對伴隨原發(fā)基礎(chǔ)病及并發(fā)癥治療。入院后24 h 內(nèi)手術(shù)者24 例，入院后經(jīng)24 ～72 h 保守治療無效后改為急診手術(shù)者81 例。其中膽囊切除31 例(29.52%)，膽囊切除膽總管切開取石再T 形管引流29 例(27.62%)，膽總管切開取石再T 形管引流18 例(17.14%)，膽囊切開取石膽囊造瘺15 例(14.29%)，膽囊造瘺膽總管切開取石再T 形管引流12例(11.43%)。

2 結(jié)果

治愈出院72 例(68.57%)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥 31 例(29.52%)，死亡2 例(1.90%)。切口感染并裂開11 例，應(yīng)激性潰瘍出血1例，腸粘連腸梗阻1 例，結(jié)石殘留7 例，肺部感染4 例，心律不齊3 例，肝腎功能衰竭2 例，心功能和肺功能衰竭各1 例。因肝腎功能等多器官衰竭和敗血癥中毒性休克心衰死亡各1 例。

3 討論

老年急性膽道感染的臨床表現(xiàn)是急性膽囊炎，也是老年急腹癥的主要原因［7-8］。老年患者膽囊炎癥的病理改變在早期僅限黏膜層，表現(xiàn)為膽囊壁充血和水腫，隨著病情發(fā)展黏膜可有小潰瘍形成，膽囊壁可出現(xiàn)膿性滲出，以致發(fā)生壞疽、穿孔等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致敗血癥和感染性休克、死亡。由于老年人生理功能呈進(jìn)行性衰退，對痛覺和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，癥狀和體征可不典型，以致易誤診或延誤診治［9］。目前，對老年急性膽道感染的重視和積極治療越來越重視，臨床誤診率已明顯下降，死亡率也隨之降低。但老年急性膽道感染的實(shí)際病理改變通常比臨床表現(xiàn)要重得多，預(yù)后也相對較差，應(yīng)引起臨床高度重視［8-10］。若保守治療無效或病情加重應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療，對出現(xiàn)膽道感染性休克患者經(jīng)積極抗休克、抗感染的同時(shí)，盡可能改善重要臟器功能，病情一旦好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)宜盡早施行手術(shù)，可減少并發(fā)癥、降低死亡率。

術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估心功能狀態(tài)，對糖尿病患者應(yīng)請相關(guān)科室會診以控制血糖，同時(shí)考慮感染、機(jī)體應(yīng)激、輸液、手術(shù)對糖代謝的影響等，防止病情惡化［11］。若肝功和體質(zhì)很差，無法耐受手術(shù)，可先行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流(PTCD)以減壓褪黃，待肝功好轉(zhuǎn)體質(zhì)改善后再進(jìn)行手術(shù)治療［12］。老年人體質(zhì)差，對麻醉、手術(shù)耐受性下降，在血壓低、休克的狀態(tài)下手術(shù)應(yīng)以快速、有效、簡單為原則，以搶救性命為首要目的，徹底、復(fù)雜的手術(shù)方式其效果往往適得其反［13］。膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方式，但對患者情況差、不能耐受長時(shí)間麻醉及手術(shù)、膽囊化膿壞疽穿孔及膽囊三角區(qū)致密粘連解剖不清、水腫質(zhì)脆、易出血難分離的患者，不宜強(qiáng)行切除，可予以膽囊切開取石造瘺引流或部分切除為首選方法，以后視情況再行膽囊切除術(shù)［14-15］。對合并膽道梗阻的患者應(yīng)盡早行膽總管切開取石減壓引流以排出毒素，減輕機(jī)體中毒反應(yīng)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。若出現(xiàn)結(jié)石殘留，可術(shù)后行膽道鏡取石或體質(zhì)許可后行二期肝葉切除或膽腸吻合術(shù)［16］。

老年患者急性膽道感染為急危重疾病，其臨床表現(xiàn)、手術(shù)處理時(shí)機(jī)、方式及預(yù)后與青壯年對比有很大不同，應(yīng)在明確診斷保守治療無效情況下盡早手術(shù)，采取簡便快速恰當(dāng)有效的手術(shù)方式，切除病灶或切開減壓引流、解除梗阻、排出毒素，以期挽救患者生命。本文認(rèn)為，老年急性膽道感染患者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，尤其是對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行膽道減壓，解除梗阻;過于顧忌年齡，伴隨疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將會使病情發(fā)生不可逆變化，甚至死亡。臨床上有不少病例因過分依賴非手術(shù)治療，以致病情發(fā)展喪失手術(shù)機(jī)會造成死亡的教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒。

［1］朱建華.老年人急性膽道感染臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2008，34(4):416 -417.

［2］孫樹林，施卓艷，王 勇.老年人急性膽道感染(附68 例臨床分析)［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7(7):1076 -1077.

［3］駱助林，田伏洲，任建東，等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)后并發(fā)癥分析及長期療效觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(3):271 -272.

［4］Qin YS，Li QY，Yang FC，et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11(6):650-654.

［5］Zhou H，Li L，Zhu F，et al.Endoscopic sphincterotomy associated cholangitis in patients receiving proximal biliary self-expanding metal stents［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11(6):643 -649.

［6］羅于海，楊秀江，龍 昊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)4 420 例治療體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):38 -39.

［7］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會膽道外科學(xué)組.急性膽道感染的診斷和治療指南(2011)［J］.中華消化外科雜志，2011，10(1):9 -13.

［8］茹俊德，魏安民，藺常瑞.老年急性膽道感染50 例臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(1):23 -24.

［9］Shin JU，Lee JK，Kim KM，et al.Endoscopic naso-gallbladder drainage by using cholangioscopy for acute cholecystitis combined with cholangitis or choledocholithiasis (with video)［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(5):1052 -1055.

［10］尹大龍，張志程，劉連新，等.莫西沙星治療急性膽道感染的多中心隨機(jī)對照研究［J］.中華普通外科雜志，2011，26(3):212 -215.

［11］嚴(yán)勝利.急性膽道感染的病原學(xué)及其藥物敏感性研究［J］.中國藥業(yè)，2012，21(2):28 -30.

［12］徐振轅，齊生偉，鄭永波.手術(shù)治療老年急性膽道感染臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(16):125.

［13］胡海濤，徐福祥，樊盛軍.老年人急性膽道感染手術(shù)治療［J］.中外醫(yī)療，2010，29(36):88 -88.

［14］冀維國.老年人急性膽道感染的診治體會［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(10):124 -125.

［15］鄭 剛.老年人急性膽道感染的治療分析［J］.云南醫(yī)藥，2007，28(2):150 -152.

［16］宋立峰.老年人急性膽道感染外科治療療效分析［J］.中外醫(yī)療，2011，30(34):112 -112.