醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要性及對(duì)策

楊迎春，黃美良，王廣云，常海英

(空軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，北京 100142)

加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件，是推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵舉措［1］。醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在于醫(yī)療服務(wù)全過程，直接決定終末質(zhì)量的好壞。新的形勢(shì)任務(wù)下，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，應(yīng)在深入分析影響醫(yī)療環(huán)節(jié)諸因素的基礎(chǔ)上，從門診環(huán)節(jié)、手術(shù)環(huán)節(jié)、醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)、溝通技巧等方面著手，大膽改進(jìn)和創(chuàng)新，以重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理突破帶動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平整體提高。

1 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要性

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，也是患者作出選擇和評(píng)價(jià)的基本依據(jù)［2］。有了好的基礎(chǔ)質(zhì)量，假若環(huán)節(jié)質(zhì)量跟不上，基礎(chǔ)質(zhì)量就無(wú)法體現(xiàn)其價(jià)值，更談不上醫(yī)療終末質(zhì)量。因此，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作中的重點(diǎn)，是提升醫(yī)療服務(wù)水平不可回避的難題。很多醫(yī)院普遍重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，也有很多相關(guān)的研究、文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行了闡述，但還缺乏系統(tǒng)化的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理思路和方法，尚未形成科學(xué)完善、成熟有效的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體系。適應(yīng)形勢(shì)任務(wù)發(fā)展需要，研究探索建立一套全面系統(tǒng)、扎實(shí)有效的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方法和體系，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，是擺在各級(jí)醫(yī)院面前一項(xiàng)緊迫而又重要的時(shí)代課題。

2 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在的主要問題

2.1 缺乏嚴(yán)格的程序控制和具體環(huán)節(jié)控制 現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理通過質(zhì)量控制實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量控制管理模式雖然強(qiáng)調(diào)要素質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，但由于缺乏嚴(yán)格的程序和具體環(huán)節(jié)控制，其醫(yī)療終末質(zhì)量難以得到保證。所以，必須在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過程中注重加強(qiáng)管理和實(shí)施有效監(jiān)督，努力建立形成相應(yīng)的質(zhì)量體系。

2.2 缺乏明確的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo) 大部分綜合醫(yī)院質(zhì)量管理部門重制度制訂輕督查落實(shí)、重下發(fā)文件輕跟蹤問效，醫(yī)療制度規(guī)定往往是寫在紙上，講在嘴上，形同虛設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平始終在低層次上徘徊。醫(yī)院質(zhì)量管理也大多局限在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的質(zhì)量管理，而對(duì)服務(wù)意識(shí)、服務(wù)理念及服務(wù)項(xiàng)目等事關(guān)患者滿意度的關(guān)鍵問題，認(rèn)識(shí)不足、重視不夠、力度不大，勢(shì)必造成在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量管理理念上難以滿足“一切以患者為中心”的要求。

2.3 缺乏有力的質(zhì)量宣傳教育和環(huán)境營(yíng)造 質(zhì)量管理需要全員參與，發(fā)揮集體的力量，而當(dāng)前有些醫(yī)院管理者對(duì)這方面缺乏清醒認(rèn)識(shí)，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量管理宣傳教育和環(huán)境營(yíng)造，對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的教育管理，造成診療過程中質(zhì)量控制措施不完善，預(yù)先控制力度不夠，實(shí)施補(bǔ)救措施后無(wú)改進(jìn)，使得管理者常常以“消防隊(duì)員”形象出現(xiàn)，給醫(yī)院管理造成被動(dòng)，直接影響工作秩序和工作效率。

3 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的對(duì)策建議

3.1 嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的重要保障［3］，必須把健全完善醫(yī)療管理規(guī)章制度體系作為建院立業(yè)的首要任務(wù)擺到應(yīng)有的位置。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的基本原則，也是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量產(chǎn)生的基礎(chǔ)。因此，要牢固樹立制度為綱的理念，堅(jiān)持按制度辦事、受制度約束，將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。認(rèn)真執(zhí)行交接班制度、查房制度，認(rèn)真堅(jiān)持病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，定期檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況，并制定切實(shí)可行的管理辦法，保障制度落實(shí)，切實(shí)做到各項(xiàng)工作有章可循，按章辦事，違章必究。新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員，上崗前必須進(jìn)行規(guī)章制度培訓(xùn)。

3.2 規(guī)范相關(guān)工作流程 研究制定相應(yīng)的診療操作流程，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，使最終醫(yī)療質(zhì)量在各環(huán)節(jié)、各方面得到落實(shí)。為了規(guī)范程序，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)制定查房、會(huì)診、手術(shù)、危重患者交接等重要工作流程，堅(jiān)持重大手術(shù)、新技術(shù)和新業(yè)務(wù)等按級(jí)審批，優(yōu)化門診流程，規(guī)定輔診科室出報(bào)告時(shí)間，盡可能縮短患者等候時(shí)間，使各項(xiàng)診療工作規(guī)范化、程序化、高效化。

3.3 狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 在臨床工作中有很多工作環(huán)節(jié)，不可能面面俱到，應(yīng)該抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)［4］和主要矛盾，起到提綱挈領(lǐng)的作用。當(dāng)前，有以下幾個(gè)環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理中的重點(diǎn)，必須引起高度重視:

3.3.1 門診服務(wù)環(huán)節(jié) 積極創(chuàng)造人性化的就診環(huán)境，在門診候診區(qū)增設(shè)宣傳欄、安裝LED顯示屏，滾動(dòng)播放當(dāng)日各專科坐診專家及各?？茖＜摇焯?hào)人次、候診人次等。同時(shí)，加強(qiáng)出診醫(yī)師管理，研究制定《門診工作管理規(guī)定》，其中普通門診必須主治以上職稱醫(yī)師出診;定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查，查出診醫(yī)師資質(zhì)和停診情況以及查出診醫(yī)師的勞動(dòng)紀(jì)律，把每月工作情況與獎(jiǎng)金掛鉤，年底與嘉獎(jiǎng)、立功掛鉤，較好地保證門診醫(yī)療技術(shù)力量的連續(xù)性。

3.3.2 醫(yī)療文書環(huán)節(jié) 制定《病歷書寫規(guī)范》，嚴(yán)格病歷書寫管理，每日重點(diǎn)檢查24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄及8小時(shí)內(nèi)完成首程記錄及病程記錄及時(shí)完成情況;隨機(jī)抽查病歷本，檢查病歷書寫質(zhì)量;每月查三級(jí)查房次數(shù)和查房質(zhì)量，包括查房是否正規(guī)、查體和詢問病史是否詳細(xì)、病情分析是否重點(diǎn)突出、教學(xué)查房等;強(qiáng)調(diào)病程記錄是否反映出患者病情的變化及查房情況、各項(xiàng)協(xié)議書是否齊全等。

3.3.3 圍手術(shù)期管理環(huán)節(jié) 手術(shù)是臨床科室特殊治療方式中最典型、最普遍的方法之一，是外科環(huán)節(jié)質(zhì)量的重點(diǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定》，重點(diǎn)是大、中手術(shù)管理，分為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后管理3部分。術(shù)前內(nèi)容主要是術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查完成情況、手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、術(shù)前討論;上級(jí)醫(yī)師的審批簽字、手術(shù)麻醉簽字書、手術(shù)協(xié)議書及患者家屬簽字是否齊備等。術(shù)中主要內(nèi)容是麻醉、手術(shù)是否順利，輸血協(xié)議簽字書制度，與術(shù)前診斷符合率等。術(shù)后內(nèi)容是手術(shù)記錄、術(shù)后醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、有無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后的監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理是否到位，出院者平均住院日等。

3.3.4 應(yīng)急醫(yī)療環(huán)節(jié) 定期檢查急救點(diǎn)建設(shè)情況，重點(diǎn)是將應(yīng)急預(yù)案精確到時(shí)分，急救流程落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)人員，急救藥品、設(shè)備指定專人負(fù)責(zé);認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療值班制度，不定期檢查值班人員在崗在位、資質(zhì)、值班日志等情況，杜絕手術(shù)和會(huì)診時(shí)段“空城計(jì)”現(xiàn)象;注重加強(qiáng)對(duì)急癥急會(huì)診的應(yīng)急拉動(dòng)，確保急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位;定期檢查、更換、消毒各類搶救物品，并建立相關(guān)登記制度，確保外搶組急救設(shè)備藥品完備，確保急診部及救護(hù)車到位及時(shí)、出發(fā)迅速。

3.3.5 醫(yī)患溝通環(huán)節(jié) 重點(diǎn)做好醫(yī)患溝通和告知制度落實(shí)，自覺履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、溝通意識(shí)和告知意識(shí)，保障患者的合法權(quán)益;加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度;努力提高醫(yī)患溝通技巧，化解醫(yī)患矛盾，對(duì)告知的重要內(nèi)容必須以書面形式經(jīng)患方簽字后收入病歷，歸檔備查［5］。

3.4 規(guī)范約束醫(yī)療行為

3.4.1 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制 成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，有關(guān)部門、科室領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)科帶頭人參加的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定小組，制定下發(fā)考核標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，指導(dǎo)綜合評(píng)定，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制，從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量的落實(shí)。

3.4.2 建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)體系 在依據(jù)上級(jí)制定的標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，研究制定醫(yī)療質(zhì)量控制和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐級(jí)控制和自我控制，從標(biāo)準(zhǔn)上確保醫(yī)療質(zhì)量的落實(shí)。

3.4.3 突出質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)和重點(diǎn) 從提高質(zhì)量控制人員和各級(jí)管理人員的素質(zhì)入手，突出抓好“三查七對(duì)”“三級(jí)檢診”、病案書寫、大手術(shù)前討論等制度的落實(shí)，從制度上保證醫(yī)療質(zhì)量的落實(shí)。

3.4.4 健全監(jiān)督約束機(jī)制 通過定期或不定期地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)、橫向評(píng)議、患者反饋及社會(huì)輿論監(jiān)督等辦法，對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行有效的監(jiān)督，從機(jī)制上保證醫(yī)療質(zhì)量的落實(shí)。

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