軍隊臨床營養(yǎng)工作的問題與對策

張麗霞，孔 筠，幺 冰，陳慶嶺，李 健*

(1.解放軍第264醫(yī)院營養(yǎng)科，太原 030001;2.北京軍區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100700;3.總參謀部北京第一干休所門診部，北京 100039)

臨床營養(yǎng)的基本作用是為機(jī)體提供能量來源和代謝底物，維持和改善患者營養(yǎng)狀況，是通過選擇不同的營養(yǎng)途徑、不同的營養(yǎng)成分和不同的營養(yǎng)素劑量，以達(dá)到不同的治療效果，包括保護(hù)內(nèi)臟的結(jié)構(gòu)和功能、免疫調(diào)節(jié)作用、干預(yù)炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)代謝、治療某些疾病等，其生理和藥理的作用，有時甚至能超過藥物的效果，而且與藥物相比不良反應(yīng)輕微［1］。因此，營養(yǎng)科工作對疾病的治療與康復(fù)具有重要作用，是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的標(biāo)志之一，也是臨床治療的重要組成部分。隨著國民健康素養(yǎng)的不斷提升，建立健全營養(yǎng)科(室)理應(yīng)引起關(guān)注。

1 主要問題

1.1 醫(yī)院對營養(yǎng)科的認(rèn)知與關(guān)注程度不足 2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的《營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》中，對于營養(yǎng)科室功能和任務(wù)、科室執(zhí)業(yè)條件、業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制、安全管理、監(jiān)督管理、質(zhì)量控制等方面有著具體而詳盡的要求。但從不少醫(yī)院對營養(yǎng)科的設(shè)置上可體察出重視程度:比如在對于臨床營養(yǎng)科室的定位上比較模糊，有的定位為后勤科室，有的定位為臨床醫(yī)技科室，有的定位為醫(yī)療科室。由于定位不準(zhǔn)，造成管理混亂，隸屬關(guān)系不清，工作質(zhì)量也得不到保證。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對于營養(yǎng)科的重要程度認(rèn)識不足 在我國三級以上的大型醫(yī)院中營養(yǎng)科的工作開展相對較好，但中小醫(yī)院尤其是基層醫(yī)務(wù)人員的臨床營養(yǎng)意識較為欠缺。對基層醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)調(diào)查可見，在醫(yī)療過程中僅3.86%的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注過患者的營養(yǎng)狀況，有84.62%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為輸入血液、血漿、氨基酸等就是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的最好途徑［2］。而事實上，住院患者中半數(shù)以上處于營養(yǎng)不良狀態(tài)［3］;而在有些醫(yī)院的內(nèi)科，住院老年人營養(yǎng)不良患病率為36.1%，潛在營養(yǎng)不良為46.5%。由于對住院患者營養(yǎng)不良的患病率缺乏認(rèn)識，往往忽視對其進(jìn)行營養(yǎng)治療［4］。在疾病的治療過程中，營養(yǎng)不良會降低患者機(jī)體的抵抗力，使患者的手術(shù)和麻醉耐受能力減弱，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病病死率，延長患者的住院時間，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本的提高［5］。

護(hù)士是臨床營養(yǎng)支持的重要執(zhí)行者和實施者，臨床護(hù)士掌握臨床營養(yǎng)相關(guān)知識有助患者營養(yǎng)支持的順利實施，但其臨床營養(yǎng)知識的認(rèn)知度同樣有待提高。臨床工作過程中的經(jīng)驗積累是護(hù)士獲取臨床營養(yǎng)相關(guān)知識的主要途徑［6］，另有研究表明，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)缺乏對臨床營養(yǎng)支持實施過程具體內(nèi)容的針對性教育［7］。

1.3 患者對于營養(yǎng)科與營養(yǎng)治療的重要程度認(rèn)識不足 當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時，常因營養(yǎng)攝入不足或不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的增加等原因，而導(dǎo)致營養(yǎng)不良和防御功能低下，尤其對于住院患者，營養(yǎng)不良會直接影響機(jī)體的免疫機(jī)能，影響治療方案及患者的預(yù)后［8］。但目前患者對于營養(yǎng)治療的重要程度普遍認(rèn)識不足，患者很少進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，因多種因素的影響很少到醫(yī)院營養(yǎng)食堂就餐。據(jù)研究，在我國住院患者中每年需要營養(yǎng)支持療法的比例為20% ～30%，但實際接受治療的比例僅為2% ～3%［9］，同時臨床營養(yǎng)應(yīng)用的合理性和相關(guān)知識普及性也存在不足。

1.4 影響患者接受營養(yǎng)餐營養(yǎng)治療等營養(yǎng)服務(wù)的諸多因素 其中既包括患者自身的原因，也有醫(yī)院和社會的原因。比如文化程度高的患者往往能意識到疾病與營養(yǎng)關(guān)系的重要性，多能接受營養(yǎng)師安排的科學(xué)飲食;住院天數(shù)時長則和營養(yǎng)餐就餐率高低呈反比關(guān)系，可能因為患者病情重、經(jīng)濟(jì)承受力有限及醫(yī)院飯菜單一等多方面的原因有關(guān)?？梢姡颊叩奈幕潭?、居住地域、患者的收入、醫(yī)療費支付方式、住院天數(shù)等與就餐相關(guān)［10］。

在對基層醫(yī)院住院患者入院及出院時營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)查表明，基層醫(yī)院患者中存在著很高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，并且在住院治療期間患者營養(yǎng)狀況未獲得改善，出院時均低于入院時［11］。因此重視臨床營養(yǎng)，提高患者的營養(yǎng)支持率，促進(jìn)營養(yǎng)支持治療的合理性、科學(xué)性非常重要。

2 對策

2.1 加強管理 理順體制 國家衛(wèi)生部明確規(guī)定，300張以上床位的醫(yī)院必須設(shè)立營養(yǎng)科，300張床位以下的要設(shè)立營養(yǎng)室。營養(yǎng)治療是各學(xué)科疾病的基礎(chǔ)治療，醫(yī)院營養(yǎng)科在現(xiàn)代化醫(yī)院的組成和建設(shè)中是不可忽略的、不可不重視的臨床醫(yī)療科室。由于營養(yǎng)科不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，容易引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的忽視。營養(yǎng)工程其實是“院長工程”。因此，部隊領(lǐng)導(dǎo)尤其是醫(yī)院院長應(yīng)給予應(yīng)有的重視，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，理順管理體制，凡與營養(yǎng)工作相關(guān)的各個環(huán)節(jié)都應(yīng)歸屬于營養(yǎng)科，建立膳食配方、制作、供應(yīng)一體化、專業(yè)化服務(wù)臨床化的管理體制，完善班組、食堂辦科室三級質(zhì)量監(jiān)督體系，實行責(zé)、權(quán)、利的結(jié)合，充分發(fā)揮“第二藥房”的作用。

2.2 加強學(xué)習(xí) 練好內(nèi)功 營養(yǎng)人員自身素質(zhì)不高，營養(yǎng)治療沒有成效，難以取得臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和信任。部隊醫(yī)院應(yīng)大力引進(jìn)營養(yǎng)專業(yè)人才，同時引導(dǎo)和支持營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員努力參加專業(yè)的、系統(tǒng)的營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)，不斷更新知識，優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新工作思路，制定出切合實際、行之有效的規(guī)章制度，解決臨床需要解決的實際問題。

2.3 加強溝通 擴(kuò)大影響 部隊醫(yī)院可以針對一些醫(yī)護(hù)人員對臨床營養(yǎng)了解和認(rèn)識不夠的情況，對本院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的營養(yǎng)知識宣傳教育，提高其對營養(yǎng)治療的認(rèn)識，更方便直接地為患者提供相關(guān)服務(wù)。營養(yǎng)人員要有意多接觸一線醫(yī)務(wù)人員，不斷豐富臨床知識，優(yōu)化自身知識結(jié)構(gòu)，以自身的素質(zhì)提高和有成效的工作贏得領(lǐng)導(dǎo)的支持和同行的信任。

2.4 加強支撐 完善硬件 部隊醫(yī)院應(yīng)該按照“以病人為中心，為部隊服務(wù)”的原則，下大力加強營養(yǎng)食堂的建設(shè)，完善各種設(shè)備設(shè)施，確保治療膳食的制作質(zhì)量。否則營養(yǎng)工作不能開展。要從長遠(yuǎn)和全局的角度出發(fā)，給予必要的經(jīng)費支持，增添必要的儀器設(shè)備，為營養(yǎng)工作的開展提供一定的硬件支持，只要患者需要對項目就應(yīng)開展，有條件的單位可以考慮營養(yǎng)治療信息化網(wǎng)絡(luò)化。

綜上所述，部隊醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)還處于起步階段，下一步應(yīng)引起重視，加強管理由原級及醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。加強營養(yǎng)人員隊伍建設(shè)，積極引進(jìn)和培養(yǎng)人才，配備必要的設(shè)備，以過硬的質(zhì)量為臨床服務(wù)，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益和軍事效益。

［1］ 朱維銘.臨床營養(yǎng)角色的轉(zhuǎn)變:從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(1):2.

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