高齡患者股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)治療體會(huì)

陳志豐，常 華 (江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

股骨粗隆間骨折是老年人人群中較常見(jiàn)的一種多發(fā)損傷，因?yàn)榇致〔坑兄鴺O為豐富的血運(yùn)，骨折后發(fā)生髖內(nèi)翻的幾率很大，且老年患者年齡大需要長(zhǎng)期臥床，由此并發(fā)癥多且復(fù)雜［1］，筆者旨在探討股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料:本組收治股骨粗隆間骨折患者11例，其中男5例，女6例。年齡最小81歲，最大94歲，平均86歲。按Evans分型:Ⅱ型、ⅢA型、Ⅲ B型例數(shù)分別為2例、6例、3例。致傷原因:均為自行滑倒摔傷?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，控制血糖、血壓，等心肺功能穩(wěn)定后，且沒(méi)有手術(shù)禁忌證后方可手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法:均采用連續(xù)硬膜外麻醉，心電監(jiān)護(hù):側(cè)臥位，直接外側(cè)切口，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)以大轉(zhuǎn)子為中心作一向上的弧形切口，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、闊筋膜，在闊筋膜張肌與縫肌之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，移除股骨頭、頸時(shí)注意保留股骨粗隆部位有肌肉附著的較大骨折塊，以免產(chǎn)生過(guò)多的骨缺損，將股骨大小粗隆復(fù)位后用鋼絲固定，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°足底朝上并與地面平行，將插入的人工股骨頭在股骨髁平面前傾15°。先用假體試模測(cè)試，中立位曲伸髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，患肢與健肢長(zhǎng)度等長(zhǎng)即可。不論采用何種關(guān)節(jié)，人工股骨頭的直徑宜稍小于所移除股骨頭的直徑，股骨柄可用骨水泥或生物型股骨柄固定，股骨距部位的骨缺損區(qū)用骨水泥或植骨充填。臀中肌及髂腰肌的附著點(diǎn)避免游離，以減少髖關(guān)節(jié)外展及屈曲力的過(guò)多丟失。

1．3 術(shù)后處理:術(shù)后患肢取外展中立位，囑患者主動(dòng)練習(xí)患肢等長(zhǎng)肌肉收縮，達(dá)到血液循環(huán)通暢，防止深靜脈血栓發(fā)生的最終目的。積極預(yù)防常規(guī)使用抗生素2～3 d，術(shù)后2～3 d在家屬或護(hù)士的協(xié)助下扶助行器下床，及早活動(dòng)有利于恢復(fù)。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)痛，完全恢復(fù)傷前生活自理能力;良:關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%，僅稍有疼痛，對(duì)工作和生活沒(méi)有重大影響;中:關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定程度的受限，中度疼痛，對(duì)工作和生活有一定程度的影響和限制;差:關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

本組資料中所有股骨粗隆間骨折患者均順利通過(guò)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間最短50 min，最長(zhǎng)70 min，平均60 min。術(shù)后患者無(wú)切口感染，下床時(shí)間3～8 d，平均4 d。本組均隨訪3～18個(gè)月，平均12個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染、骨性關(guān)節(jié)炎、假體松動(dòng)下沉、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。本組患者經(jīng)功能評(píng)定后，優(yōu)8例，良3例，無(wú)差者，患者生活全部自理。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見(jiàn)損傷。過(guò)去常采用牽引等保守治療，因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，造成病死率增加，因此目前逐漸被否認(rèn)。股骨粗隆間骨折選用內(nèi)固定的治療，高齡患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生內(nèi)固定的移位、失效，骨不連、畸形愈合、髖內(nèi)翻。人工股骨頭置換術(shù)后讓患者能盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，使其能迅速恢復(fù)患肢功能［2］。應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，心肌梗死病情穩(wěn)定至少3個(gè)月，心律失常小于60次/min，肺功能屏氣時(shí)間大于3 s，動(dòng)脈血?dú)?PaO2＞60 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，PaCO2＜45 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，腎功能正常，無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的1倍空腹血糖＜10 mmol/L，血壓控制在160/90 mm Hg。②防止感染，術(shù)前治療感染病灶，防止血源性感染，避免使用導(dǎo)尿管，防止壓瘡，嚴(yán)格無(wú)菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前半小時(shí)靜脈注入廣譜殺菌劑。術(shù)后傷口引流管盡早拔除，對(duì)于傷口愈合不良，持續(xù)滲液者提高警惕。③對(duì)骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥假體，骨質(zhì)量良好，肥胖及體重超重者患者選擇非骨水泥假體。④術(shù)中股骨大、小粗隆均需復(fù)位用鋼絲固定。⑤術(shù)中確定插入人工股骨頭的前傾角應(yīng)以股骨髁作為參照標(biāo)志，當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)所插入的人工股骨頭在股骨髁的平面前傾約15°，人工股骨頭輕度外翻130～140°。⑥保持肢體的長(zhǎng)度。術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量，保證X線平片放大率與假體模板的放大率一致［3-4］。⑦置換之人工股骨頭宜小于移除的股骨頭1～2 mm。⑧對(duì)骨缺損較多的股骨距部位添塞骨水泥、重塑。⑨預(yù)防神經(jīng)損傷，術(shù)中小心牽拉，保護(hù)坐骨神經(jīng)，防止骨水泥滲透到神經(jīng)周?chē)?，維持抗凝劑在一定水平，肢體延長(zhǎng)不要超過(guò)4 cm。⑩預(yù)防深靜脈血栓形成，對(duì)于心腦血管意外、糖尿病、女性、下肢靜脈曲張、靜脈內(nèi)置管及有深靜脈血栓的患者術(shù)前12 h至術(shù)后1周使用低分子肝素預(yù)防，盡量使用硬膜外麻醉，術(shù)后平臥，抬高患肢，早期行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，可穿有壓力差的長(zhǎng)腿彈力襪，早期下地活動(dòng)。?重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天以肌肉的靜力收縮和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主。術(shù)后2～3天主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第4天開(kāi)始下床活動(dòng)，由不負(fù)重行走到負(fù)重行走。

［1］ 王愉思，何 畔，魏磊平，等．人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的隨機(jī)對(duì)照研究［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):869．

［2］ 林曉毅，袁 華，游戊己．DHS、LPFP、PFN和PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):878．

［3］ 周樹(shù)權(quán)．人工股骨頭置換治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察［J］．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，18(20):2486．

［4］ 楊立新，桑雙進(jìn)，林劍浩，等．骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(18):1368．