膽總管結(jié)石在ERCP下行EST加取石的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

樊忠美（江蘇省海門(mén)市中醫(yī)院，江蘇 海門(mén) 226100）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道疾病，發(fā)作時(shí)腹痛劇烈，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱黃疸，甚至危及生命，一般需外科手術(shù)治療。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石由于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段。2007年10月～2012年12月進(jìn)行內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石242例，取得較好效果，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年10月～2012年12月共開(kāi)展內(nèi)鏡ERCP檢查277例，除17例無(wú)全身麻醉手術(shù)適應(yīng)證外，其余都是在無(wú)痛技術(shù)下進(jìn)行。其中膽總管結(jié)石242例，EST術(shù)212例，EST加取石術(shù)188例，鼻膽管引流44例，有45例行EPBD，8例膽管內(nèi)放置金屬支架（EMBD），2例塑料支架。男117例，女160例，年齡23～88歲，平均65歲。272例手術(shù)成功，成功率為98%。

1.2 設(shè)備與器械：采用日本Olympus公司JF 260型電子十二指腸鏡，十二指腸乳頭切開(kāi)刀，導(dǎo)絲，取石籃，碎石籃，膽道取石球囊及擴(kuò)張球囊，膽道金屬和塑料支架，鼻膽引流管等[1]。高頻電發(fā)生器，心電監(jiān)護(hù)儀，輸氧設(shè)備及吸引裝置，麻醉藥品及搶救藥品等。

1.3 方法：在常規(guī)靜脈麻醉下，由十二指腸鏡插到十二指腸乳頭開(kāi)口處，插入切開(kāi)刀及導(dǎo)絲，再選擇性插入膽總管，確認(rèn)導(dǎo)絲在膽管內(nèi)，推注30%泛影葡胺（或優(yōu)維顯）行膽道造影，以了解膽管的形態(tài)以及膽管內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)等，然后行乳頭括約肌切開(kāi)（EST）和取石[2]。

2 結(jié)果

本組277例ERCP患者中，膽總管結(jié)石有242例，有212例均行ETS術(shù)，188例行EST加取石術(shù)，有44例行鼻膽管引流（ENBD），術(shù)中有1例切口出血，予金屬鈦夾止血處理后，出血停止。有1例出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：由于大多數(shù)患者缺乏ERCP術(shù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生不同程度的害怕心理，在手術(shù)前，告訴患者此手術(shù)是在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的，沒(méi)有痛苦，向其詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性來(lái)緩解其緊張情緒，介紹一些以往取石成功的病例來(lái)打消患者的憂慮，并介紹醫(yī)生的技術(shù)水平，醫(yī)院對(duì)類似患者治療的成功率，使患者對(duì)醫(yī)生充滿信心，以取得患者合作，不人為增加患者的不安心理。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①器械準(zhǔn)備：常規(guī)消毒手術(shù)需用的內(nèi)鏡和器械，檢查各種儀器設(shè)備的性能，備好輸氧設(shè)備、吸引裝置及搶救物品藥品等[3]。接通電源，使所用物品處于備用狀態(tài)。②患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲8 h。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者可選用優(yōu)維顯。進(jìn)手術(shù)室之前要去除佩帶的金屬物品及活動(dòng)的假牙。建立靜脈通道，術(shù)前10 min含服利多卡因膠漿10 ml，肌內(nèi)注射鹽酸丁溴酸東莨菪堿20 mg，以緩解腸蠕動(dòng)。松開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶，協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)，左手放于后背，右手放于枕邊，并在右肩下放置斜坡墊，連接心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧，保持呼吸道通暢，在患者的小腿肌肉豐富處貼高頻電發(fā)生器的電極，并調(diào)節(jié)好電凝、電切指數(shù)。囑患者咬住口墊，并固定好口墊，防止滑脫。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 一般護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意觀察面色、呼吸、血壓，尤其是血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及咽喉部的分泌物，并保持靜脈輸液通暢[4]。

3.2.2 ERCP術(shù)中配合：ERCP術(shù)的成功不僅要求醫(yī)生要有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)操作，還需要護(hù)士默契的與之配合。乳頭插管的成功與否，是ERCP成功的關(guān)鍵。護(hù)士根據(jù)乳頭的形態(tài)及醫(yī)生的要求選擇合適的切開(kāi)刀，用30%泛影葡胺（或優(yōu)維顯）對(duì)切開(kāi)刀進(jìn)行排氣，插入導(dǎo)絲，等醫(yī)生進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭后，遞給醫(yī)生，由活檢孔道進(jìn)入十二指腸乳頭部，再次予造影劑排氣，以減少切開(kāi)刀頭端的污染，然后配合醫(yī)生進(jìn)行乳頭插管。護(hù)士用導(dǎo)絲插乳頭時(shí)，動(dòng)作要輕柔，并適當(dāng)調(diào)節(jié)切開(kāi)刀鋼絲的松緊度，這樣可以提高插管的成功率。插乳頭時(shí)切忌用力過(guò)大、過(guò)猛，引起乳頭水腫，增加插管難度。經(jīng)X線證實(shí)，插管成功后，護(hù)士先抽吸膽管內(nèi)空氣及膽汁，以免注入造影劑后，膽管內(nèi)壓力過(guò)高引起患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，并在X線透視下，緩慢注入造影劑，使膽總管顯影，注入的壓力不宜太高，盡量減少肝內(nèi)膽管、膽囊及胰腺的顯影，根據(jù)膽道顯影出的形狀，結(jié)石的大小、形態(tài)，位置、數(shù)量等情況，再進(jìn)行乳頭括約肌切開(kāi)EST和取石。如需EST術(shù)，護(hù)士將高頻發(fā)生器和切開(kāi)刀相連接，由醫(yī)生把切開(kāi)刀放至乳頭括約肌處，調(diào)節(jié)好切開(kāi)刀方向，在乳頭的11點(diǎn)方向進(jìn)行切開(kāi)，乳頭切開(kāi)的大小應(yīng)根據(jù)乳頭的形態(tài)，結(jié)石的大小等具體情況面定[5]。切開(kāi)時(shí)，護(hù)士輕拉刀弓，使鋼絲維持在一個(gè)合適的松緊度，不能拉得太松，也不能拉得太緊，并根據(jù)需要，隨時(shí)調(diào)整切開(kāi)刀的松緊度。切開(kāi)刀太松，使切開(kāi)刀不能與乳頭充分接觸而止步不前，太緊，可能會(huì)形成大切口，或切得太快而引起出血穿孔等，本組病例中發(fā)生切口出血1例，取石后，予金屬鈦夾止血處理。

3.2.3 取石術(shù)的配合：根據(jù)石頭的大小、性狀，選擇合適的取石網(wǎng)籃，檢查取石網(wǎng)籃是否完好，收回塑料外套管中，并遞給醫(yī)生，一般直徑在1 cm以下結(jié)石，用普通取石籃，直徑大于1 cm以上結(jié)石可先碎石，再自下而上逐一取石。避免一次網(wǎng)籃取多顆結(jié)石，而在乳頭部引起嵌頓，取石籃在膽總管內(nèi)打開(kāi)時(shí)，動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免用力或太快而把結(jié)石推入肝內(nèi)膽管，結(jié)石套入網(wǎng)籃后，應(yīng)把網(wǎng)籃輕輕收住，以免結(jié)石從網(wǎng)籃中滑脫。一般泥沙樣結(jié)石可用膽道取石球囊拉出，可能有殘余結(jié)石者放置鼻膽引流管（ENBD）引流。取石完成后由X線透視確認(rèn)并攝片。觀察乳頭情況，如有滲血，用1：10 000去甲腎上腺素溶液對(duì)乳頭切開(kāi)處黏膜進(jìn)行噴灑，或黏膜下止血。

3.3 術(shù)后護(hù)理：病情觀察，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，注意患者的生命體征變化、觀察腹痛情況，若放置鼻膽引流管（ENBD）的患者應(yīng)妥善固定引流管，待患者清醒，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)過(guò)去通常在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，近年來(lái)由于內(nèi)鏡下治療技術(shù)的普及，相當(dāng)一部分二級(jí)醫(yī)院也開(kāi)展了內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)，但由于開(kāi)展的時(shí)間短，患者及家屬對(duì)此項(xiàng)技術(shù)了解不多，對(duì)醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)生的熟練程度比較擔(dān)心。通過(guò)對(duì)242例患者的取石護(hù)理配合，認(rèn)為手術(shù)的成功除了需要醫(yī)生精湛的技術(shù)外，護(hù)士術(shù)前和患者及家屬的溝通也是必不可少的。通過(guò)溝通使他們對(duì)此項(xiàng)技術(shù)、醫(yī)院目前開(kāi)展的情況、醫(yī)生的技術(shù)水平有充分了解，取得患者及家屬的信任。做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中操作技術(shù)要熟練，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、仔細(xì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并與醫(yī)生之間配合默契、協(xié)調(diào)，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，這些都是保證手術(shù)順利成功的重要因素。

[1] 莫 焱,李曉敏,張勁松,等.導(dǎo)絲在逆行胰膽管造影(ERCP)中應(yīng)用的技巧及護(hù)理配合[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(4)：148.

[2] 廖素珠,李秀梅,蘇雪芬.ERCP及EST的護(hù)理配合[J].中外醫(yī)療,2009,35(1)：67.

[3] 肖素瓊,連麗鳳,張惠瓊.無(wú)痛技術(shù)ERCP的配合與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(3)：328.

[4] 馬紅梅.無(wú)痛下經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽造影治療的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2007,15(2)：65.

[5] 王 萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：205.