腋路臂叢神經(jīng)兩點與兩側(cè)阻滯臨床研究應(yīng)用

李 啟，郭掬華（四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川 射洪 629200）

臂叢神經(jīng)阻滯的常用方法有肌間溝、鎖骨上和腋窩臂叢神經(jīng)阻滯3種。由于肌間溝和鎖骨上阻滯的并發(fā)癥相對較多，且操作穿刺的難度相對要大一些。腋路阻滯法雖然較前2種方法安全性大一些，操作穿刺方法易一些，但95%以上均存在著阻滯不全的缺點。為解決這一矛盾，我院自1995年至今，采用腋路臂叢神經(jīng)腋動脈的兩側(cè)分別進(jìn)針，進(jìn)行兩點阻滯，藥物分注在腋動脈的兩側(cè)，且在注藥時將腋鞘

遠(yuǎn)端加以壓迫，注藥后立即收回上肢貼于軀干旁。經(jīng)過18年532例臨床研究應(yīng)用，該法可使臂叢神經(jīng)完全阻滯，阻滯平面有所上升，且阻滯時間延長，無一例不良反應(yīng)發(fā)生。該法克服了常規(guī)腋路一點阻滯的缺點，減輕了患者的痛苦，便于該阻滯法更好地推廣應(yīng)用，現(xiàn)將18年的研究應(yīng)用報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自1995年～2012年，開展腋路臂叢神經(jīng)對比性研究應(yīng)用622例，男446例，女176例，年齡12～69歲。分兩個組進(jìn)行對照研究，其中研究應(yīng)用組532例，對照組90例。分別開展下列手術(shù)：手指燙壓傷，碗關(guān)節(jié)畸形，肱骨上段骨折，肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)挫傷，尺橈骨骨折，前臂砍斷傷，手指砍斷傷，肌腱吻合，神經(jīng)探查，異物取出術(shù)等。研究組平均年齡38.5歲，對照組平均38.9歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：研究應(yīng)用組采用腋動脈兩側(cè)分別進(jìn)針，將藥物分注在腋動脈的兩側(cè)，在注藥過程中加壓腋鞘遠(yuǎn)端，注藥后立即收回上肢貼于軀干旁，對照組采用常規(guī)腋路臂叢神經(jīng)阻滯法，將藥物注射到腋動脈的一側(cè)，注藥完后用棉纖或手按壓腋窩內(nèi)梭形包塊，以利藥液擴散。兩組均用0.1%丁卡因和1.5%利多卡因混合液30 ml，混合液中加腎上腺素4～6滴。

1.2.2 技術(shù)方法：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背貼床呈舉手禮狀。先在腋窩內(nèi)摸到腋動脈搏動，再逐漸向頭部移動上摸，直至胸大肌下緣動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點作一標(biāo)記。皮膚消毒，左手食指固定腋動脈并作為標(biāo)記，右手持22 G長3 cm針頭，刺入皮膚，穿刺針與動脈呈10°～20°夾角，向著腋窩方向緩慢推進(jìn)，直到有刺破筋膜感，松開針頭，若針頭隨動脈搏動而擺動，表明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)，此時若患者出現(xiàn)異感則更明確，但不必尋找異感。接注射器回抽無血后，即可注入局部麻醉藥。對照組即將30 ml局部麻醉藥一次注入，而研究應(yīng)用組在進(jìn)行穿刺時腋動脈兩側(cè)均進(jìn)行了穿刺留針，可將30 ml局部麻醉藥分成2份，每側(cè)各注入1份。

2 結(jié)果

研究應(yīng)用組收到了良好的麻醉效果，阻滯側(cè)臂叢神經(jīng)達(dá)到了完全阻滯的臨床效果，麻醉效果100%，患者在手術(shù)過程中清醒合作，無疼痛反應(yīng)，手術(shù)區(qū)肌肉松弛好，手術(shù)操作方便，平均麻醉時間4.5 h，麻醉平面相對對照組有所上升。對照組患者均存在不同程度的臂叢神經(jīng)阻滯不全（阻滯不全率達(dá)100%），手術(shù)過程中需輔用杜非合劑者達(dá)60%，同時還需加氯胺酮方能完成手術(shù)者達(dá)25%，平均阻滯時間為3 h，術(shù)中加用輔助藥者沒有統(tǒng)計阻滯時間，該時間僅為未加輔助用藥者的平均阻滯時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩個組均未發(fā)生1例局部麻醉藥中毒、血管損傷、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)兩點、兩側(cè)阻滯法之所以能收到良好的臨床效果，是因為臂叢神經(jīng)在腋窩內(nèi)分為3條束支，三束支分別從內(nèi)、外、后三面包圍腋動脈[1]。腋動脈兩側(cè)進(jìn)針阻滯，便于藥液能充分?jǐn)U散，使臂叢神經(jīng)在腋窩內(nèi)的三束支均能完全浸泡在局部麻醉藥之中，尤其是橈神經(jīng)在腋動脈的后方，常規(guī)一點阻滯法常不能使橈神經(jīng)得到阻滯[2]。

該阻滯法平均阻滯時間延長1.5 h，且阻滯平面有所上升。①因為注藥完畢后立即回收上肢貼于軀干，解除了上臂外展時，肱骨頭對腋鞘的壓迫，便于局部麻醉藥向上擴散。②因為注藥時將腋鞘遠(yuǎn)端加以壓迫，有利于藥液向上擴散。③因為臂叢神經(jīng)得到了完全阻滯的結(jié)果[3]。

常規(guī)腋路一點阻滯法之所以造成阻滯不全。①因為橈神經(jīng)未被阻滯或阻滯不全。②因為肌皮神經(jīng)未被阻滯。③因為藥液向上擴散不佳，造成阻滯平面低，有的可能是3種原因之一或之二，有的甚至是3種原因并成，所以術(shù)中大部份患者需加輔助用藥方能完成手術(shù)。

為了更科學(xué)、合理地對腋路臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，減輕患者痛苦，為手術(shù)創(chuàng)造更優(yōu)的條件，克服常規(guī)阻滯法的缺點，建議進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時，采用腋動脈兩側(cè)即兩點阻滯法。

[1] 鄭思竟.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：303.

[2] 安 剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999：258.

[3] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：601.