孫偉教授治療慢性腎功能不全合并痛風(fēng)急性發(fā)作

高 銳,孫 偉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京210000;2.江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京210000)

痛風(fēng)一詞,首見于元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法》,書中記載:“痛風(fēng)者四肢百節(jié)走痛,方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少,血尿酸增高所引起的一組異質(zhì)性疾病。腎尿酸排泄由腎小球濾過、腎小管重吸收、分泌及分泌后重吸收組成,最終經(jīng)尿排泄的尿酸為濾過尿酸的10%。慢性腎臟病的患者因各種原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致尿酸經(jīng)腎小球濾出和腎小管重吸收減少,尿酸蓄積體內(nèi)而發(fā)病。早期腎功能不全就可表現(xiàn)為尿酸升高。慢性腎功能不全患者均有不同程度的血尿酸水平升高,血尿酸水平與腎功能不全的進展相關(guān),并且是慢性腎功能不全發(fā)生的獨立預(yù)測因素[1]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)主要癥狀,關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,嚴重危害患者的健康。臨床中,急性發(fā)病患者大多與飲食相關(guān),常在進食海鮮、動物內(nèi)臟或者飲酒后發(fā)生,或在勞累、劇烈運動后發(fā)作。正氣虧虛,風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)瘀日久而成毒邪,此乃外毒。臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,日久不化,郁而成毒邪則為內(nèi)毒。清代尤在涇《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂?！眱?nèi)外合邪,外因引動內(nèi)邪而發(fā)病。急性發(fā)作時常表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處紅腫熱痛明顯,活動障礙,故此期當(dāng)以控制急性的炎癥活動、止痛為主要目的,治療越早,效果越好。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

秋水仙堿作為急性期的特效藥物,癥狀常常在24 h內(nèi)可明顯緩解。使用方法是連續(xù)服藥直至出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)為止,然而很大一部分患者在未達到癥狀緩解的情況下已經(jīng)出現(xiàn)對不良反應(yīng)的不耐受。新近的研究[2-3]表明,除腹瀉等不良反應(yīng),秋水仙堿還存在嚴重的骨髓抑制等不良反應(yīng),這在老年患者中更加明顯。因秋水仙堿是途經(jīng)腎臟代謝,對于腎功能不全的患者其不良反應(yīng)會大大增加。綜上,秋水仙堿常因治療劑量與中毒劑量相近而導(dǎo)致使用受到限制。相比秋水仙堿,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相對和緩,現(xiàn)已作為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。Schlesinger等[4]認為,對于痛風(fēng)急性發(fā)作期最重要是足量使用NSAIDs迅速控制炎癥反應(yīng),而不是NSAIDs種類的選擇。對于有消化道潰瘍、出血等風(fēng)險的患者應(yīng)盡量選擇環(huán)氧化酶2(COX2)選擇性抑制劑,并盡量減少服藥的時間。而對于存在缺血性心臟病的患者應(yīng)慎用NSAIDs。糖皮質(zhì)激素可用于不能耐受秋水仙堿或NSAIDs等藥物不良反應(yīng)的患者,但因水鈉潴留、影響三大代謝等不良反應(yīng)而不可久用。對于慢性腎臟病的患者,因多合并心腦血管、消化等多系統(tǒng)的疾病,對于秋水仙堿及NSAIDs的使用需謹慎。孫偉教授認為,在痛風(fēng)發(fā)作的急性期,以中醫(yī)藥聯(lián)合小劑量NSAIDs?？善鸬狡嫘?而且中藥可以減少大劑量使用NSAIDs所引起的不良反應(yīng)。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

急性期時,濕熱,痰濁痹阻瘀絡(luò),臟腑積熱,濕熱痰濁流注于關(guān)節(jié),氣血運行不暢而發(fā)病?！凹眲t治其標”,故此時當(dāng)以清熱利濕、活血化瘀、化痰散結(jié),通絡(luò)止痛為主要目的。孫師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時用藥常有以下特色。

2.1 清熱解毒、活血利濕 痛風(fēng)初發(fā),起病急,以紅腫熱痛為主要表現(xiàn),乃是一派火毒熾盛之象,可兼夾濕熱,也可不兼夾濕熱,故治療以清熱解毒、活血利濕為法,常用藥物有金銀花、焦梔子、蒲公英、紫花地丁、石韋、土茯苓、虎杖、荔枝草、鳳尾草、鬼箭羽、炒當(dāng)歸、莪術(shù)、威靈仙等。對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尤推威靈仙,其性辛散,走而不守,對改善關(guān)節(jié)腫痛有殊功,湯劑用量需大,少則乏效。根據(jù)病情的輕重對藥物配伍的選擇而有所側(cè)重,熱盛者加生石膏、牡丹皮,濕盛者加澤瀉、萆、茯苓,兼瘀血者加川芎、紅花、丹參。對清熱解毒活血方藥的研究從最初消炎、解熱、鎮(zhèn)痛,降低毛細血管通透性,減輕組織水腫,抑制局部炎癥反應(yīng),發(fā)展到拮抗炎性細胞因子、保護內(nèi)皮細胞等多方面,證實了熱毒內(nèi)蘊是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機之一[5]。朱良春教授認為,在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中,瘀血的形成主要與痰濁相關(guān),濁邪滯留脈道過量,導(dǎo)致血液濃稠,運行遲緩而致血瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,痛風(fēng)患者除血尿酸增高外,血液流變學(xué)檢測提示存在高黏血癥者占有相當(dāng)大的比例,這與中醫(yī)的瘀血阻脈相符合,故瘀血痹阻是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵[6]。葉仁群等[7]經(jīng)研究對比表明,清熱利濕活血法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效肯定,對關(guān)節(jié)疼痛緩解時間、關(guān)節(jié)紅腫消失時間以及對血沉、血尿酸、C反應(yīng)蛋白的改善均優(yōu)于對照組(P<0.01～0.05)。同時,其降低血清IL-6及TNF-α水平也優(yōu)于單用西藥治療。其機制可能是通過抑制炎癥反應(yīng),降低炎癥因子的水平及促進血尿酸排泄,從而改善關(guān)節(jié)功能。

2.2 多用藤類藥物 《本草便讀》言:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。此物善治風(fēng)疾,故一切歷節(jié)麻痹皆治之,浸酒尤妙。以風(fēng)氣通于肝,故入肝,風(fēng)勝濕,濕氣又通于脾也?！碧兕惗嗬@木攀援、屈曲而生,在卦為巽木,主風(fēng)。且藤者截斷而視之,中多孔而通,故能通絡(luò)而祛風(fēng)。藤類纏繞樹木,使其數(shù)株相牽連,風(fēng)來時每不易動搖,此即其熄風(fēng)之意也。樊曉霞[8]對255味藤類中藥進行分析歸納整理,發(fā)現(xiàn)藤類中藥最擅長祛風(fēng)除濕,也長于清熱解毒、活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫。

2.2.1 清熱通絡(luò)類 絡(luò)石藤、忍冬藤等,性質(zhì)大多寒涼,可清經(jīng)絡(luò)之熱,善治風(fēng)濕熱痹,常配伍石膏、知母等。部分急性痛風(fēng)發(fā)作時,常出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫疼痛,不可屈伸,此時即當(dāng)清熱祛風(fēng)通絡(luò)?！侗静菥V目》謂:忍冬藤“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅惡瘡 ,散熱解毒。”絡(luò)石藤,苦、微寒,歸心 、肝 、腎經(jīng) 。功主祛風(fēng)通絡(luò),涼血消腫?！兑幏謩费?“絡(luò)石之功,專于舒筋活絡(luò)。凡病人筋脈拘攣,不易伸屈者,服之無不獲效,不可忽之也?！?/p>

2.2.2 活血通絡(luò)類 清·唐榮川《血證論·瘀血》云,“血積既久,亦能化為痰水”“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,痰水自消。”痰瘀互結(jié)于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)為該病反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ),臨床上多表現(xiàn)為疼痛部位的固定,持續(xù)時間長,疼痛劇烈,日久反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形,甚至破潰。多加用雞血藤、紅藤、天仙藤等,除清熱解毒、通絡(luò)之功,尚入血分,有行氣活血、化瘀消腫之效。雞血藤,色紅如血,故入血補血而祛風(fēng),其又稟承藤類通竄之性,且斷口可見外圈有紫黑色圓環(huán),形似血管,所以主入血管,能通血脈。因天仙藤中含有馬兜鈴酸,對腎間質(zhì)有一定的損害作用,臨床用藥時需配伍使用。

2.2.3 祛風(fēng)止痛類 這類的代表藥物有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等?，F(xiàn)代藥理研究證明,本類藥含有青藤堿等多種生物堿,可顯著抑制前列腺素的合成與釋放,從而達到鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫抑制等作用。青風(fēng)藤,色青,青色主痛主風(fēng),所以尤其擅長除風(fēng)止痛,適用于風(fēng)濕病中寒、熱型痹痛,尤其下肢腫脹明顯者。臨床常用治療風(fēng)濕痹痛的“正清風(fēng)痛寧”正是青風(fēng)藤的提取物。對于表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形,急性發(fā)作時無明顯的紅腫發(fā)熱的患者,多屬于寒濕之痹,根據(jù)病情的需要,常合用制南星、附子、細辛等藥物,以加強祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之功。

2.3 善用蟲類藥物 國醫(yī)大師朱良春教授認為,在辨證論治的基礎(chǔ)上,加用蟲類藥物,每可明顯改善癥狀,提高療效。蟲類藥藥力多迅猛,使用時要中病即止,掌握邪去而不傷正,以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。孫偉教授師從朱良春教授,行醫(yī)三十余載,深諳岐黃之道,對蟲類藥的應(yīng)用也深有體會。如關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯,加用地龍、水牛角等清熱通絡(luò),涼血解毒,可配以石膏、知母,忍冬藤等;關(guān)節(jié)疼痛變形明顯,不可觸近者,加用全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò),二者?？陕?lián)用。蜈蚣善于搜風(fēng)攻毒,朱師指出:“(蜈蚣)走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處,皆能開之?！比酥物L(fēng)要藥,并擅竄筋透骨,還有開氣血之凝滯、解毒醫(yī)瘡、內(nèi)消僵腫之功。若因懼其毒性而不用實為可惜。蟲類藥可入湯劑,亦可研磨成粉,散劑入藥。

2.4 以熱藥佐治 孫師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作極具匠心。因此病的發(fā)作除有外邪侵襲之外因,還常有正氣先虛,衛(wèi)外不固之內(nèi)因。故孫師提出,在使用清熱之劑的同時要佐發(fā)陽氣,引邪外出。常以桂枝、附子、干姜、細辛、制南星、淫羊藿等入劑。在病變早期此法可開閉達郁,促使熱邪速退,中期可奏防止寒涼傷胃之功,后期可激發(fā)正氣。淫羊藿溫而不燥,為燮理陰陽之佳品,其用大劑可溫腎陽,逐風(fēng)濕。天南星苦辛溫,其性燥烈,專走經(jīng)絡(luò),尤善治骨痛。桂枝及細辛其性辛溫,可溫通經(jīng)脈,善通陽氣,散寒止痛。古有“細辛不過錢”之說,但臨床實際應(yīng)用時,不必完全拘泥于此,多用3～6 g,如病情需要,可酌情加大劑量,需久煎,配甘草同用,可明顯減少不良反應(yīng)。

3 中醫(yī)外治法

外治法治療具有見效快、簡便易行、不良反應(yīng)少的特點,在痛風(fēng)發(fā)作時可配合以青敷膏外敷,并以局部紅外線激光照射。青敷膏為江蘇省中醫(yī)院自制之劑,其組成為大黃、黃柏、姜黃、白及、青黛花粉、甘草,研細粉加飴糖1∶1調(diào)和。根據(jù)透皮吸收的理論,利用藥物不同的理化作用,通過體表穴位—經(jīng)絡(luò)通道—絡(luò)屬臟腑的傳遞,起到治療病癥的目的。經(jīng)紅外線激光照射儀器照射后,局部血管擴張,微循環(huán)改善,促進局部組織新陳代謝,以達到消炎鎮(zhèn)痛功能[9]。

4 調(diào)整飲食及生活習(xí)慣

在急性期,禁止使用嘌呤含量高的食物,包括動物內(nèi)臟、魚類、禽類及含腺體的肉類,因嘌呤多存在于高蛋白質(zhì)的食物中。慢性腎功能不全的患者在平時為減輕腎臟代謝的負擔(dān)應(yīng)遵循“四低原則”,即低鹽、低脂、低蛋白、低嘌呤,但在急性發(fā)作期并不應(yīng)該為了減輕體重而刻意降低能量的攝入。因為在糖分供給不足的時候,脂肪的分解增加會促進尿酸的產(chǎn)生,抑制尿酸的排泄。另外,植物油中脂肪含量少于動物油,故烹飪時以選擇植物油為宜。急性發(fā)作者很大一部分原因是飲酒,因為在大量飲酒及勞累的狀況下,體內(nèi)乳酸大量積聚,乳酸對尿酸排泄有競爭性抑制作用,而酒類又可抑制腎臟對尿酸的排泄,直接加快體內(nèi)嘌呤的合成。特別是啤酒,在發(fā)酵過程中產(chǎn)生大量嘌呤,導(dǎo)致血尿酸的急劇升高,引發(fā)痛風(fēng)。這些患者平素多工作繁忙,壓力大,應(yīng)酬多,飲食肥甘厚膩而又運動不足,這些均導(dǎo)致了體內(nèi)的代謝紊亂。故痛風(fēng)的患者不僅要控制飲食,亦需改變生活方式,適時休息,多飲水,并在度過痛風(fēng)發(fā)作的急性期后適量運動,由低強度開始,逐步過渡到中強度運動。

5 結(jié)語

慢性腎功能不全和高尿酸血癥互為因果,痛風(fēng)的發(fā)作影響著患者的生活質(zhì)量,控制痛風(fēng)的發(fā)作并治療高尿酸血癥已經(jīng)成為延緩腎功能惡化的重要策略。慢性病的防控不能只依靠醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,同時需要公眾參與,提高健康意識。在規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上,通過改變生活方式和飲食習(xí)慣,疾病的治療將收到事半功倍的效果。

[1]Chang HY,Tung CW,Lee PH,et al.Hyperuricemia as an independent risk factor of chronic kidney disease in middle-aged and elderly population[J].Am JMed Sci,2010,339(6):509-515.

[2]Ahern MJ,Reid C,Gordon TP,et al.Does colchicines work?The results of the first controlled study in acute gout[J].Aust New Zeal JMed,1987,17(3):301-304.

[3]Morris I,Varughese G,Mattingly P.Colchicine in acute gout[J].Brit Med J,2003,327(7426):1275-1276.

[4]Schlesinger N,Dalbeth N,Perez-Ruiz F.Gout-what are thetreatment options[J].Expert Opin Pharmacother,2009,10:1319-1328.

[5]林學(xué)波.中醫(yī)中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[J].廣東醫(yī)學(xué),1999,20(10):813-814.

[6]于麗華.血液流變學(xué)指標變化與高尿酸血癥的相關(guān)性分析[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(10):1202.

[7]葉仁群.清熱利濕活血法對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者IL-6和TNF-α的影響[J].中國中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(4),845-847.

[8]樊曉霞.藤類中藥四氣屬性與成分和功效的關(guān)聯(lián)性研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(10):95-97.

[9]劉家云.青敷膏外敷配合頻譜照射治療急性軟組織損傷43例臨床觀察[J].齊魯護理雜志,2010,16(19):124-125.