研究型醫(yī)院內(nèi)涵與建設思路探討

王 冬

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)學保障部，北京 100853)

研究型醫(yī)院是以循證醫(yī)學和循價醫(yī)學為醫(yī)療理念，擁有良好的數(shù)字醫(yī)療裝備和信息系統(tǒng)的基礎設施，健全的醫(yī)院管理和文件體系，完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準、技術規(guī)范和臨床路徑的綜合性醫(yī)院［1－4］。研究型醫(yī)院發(fā)展的關鍵在于內(nèi)涵建設，詮釋研究型醫(yī)院的深層次內(nèi)涵能夠為更好地開展醫(yī)院內(nèi)涵建設，為醫(yī)院的“軟實力”建設提供支撐，并獲得相應的研究型醫(yī)院建設方法。

1 研究型醫(yī)院的內(nèi)涵

1.1 循證醫(yī)學和循價醫(yī)學是研究型醫(yī)院產(chǎn)生和發(fā)展的核心理念 崇尚循證醫(yī)學和循價醫(yī)學是研究型醫(yī)院根本醫(yī)療理念和醫(yī)學文化，開展循證醫(yī)學和循價醫(yī)學的研究是全員的自覺行為。

循證醫(yī)學［5］是以證據(jù)為基礎的醫(yī)學，是用數(shù)理統(tǒng)計邏輯和工程信息技術等方法，從“患者及其臨床數(shù)據(jù)、文獻資料庫和科學事實”中尋找最好的證據(jù)，為患者的個體化醫(yī)療決策提供最佳的實施方案。嚴格地講，循證醫(yī)學是一種醫(yī)療理念和醫(yī)療技術導向原則。循證醫(yī)學不僅可以改善個體治療，而且可以改善患者群體的醫(yī)療保健狀況。在臨床路徑的制定和優(yōu)化中循證醫(yī)學也是一個不容忽視的技術手段。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生是民生性、人文性和政策性很強的技術行業(yè)。因此，醫(yī)院不僅需要技術導向，而且需要價值導向。近年來，一種以價值為導向的循價醫(yī)學［6］的理念嶄露頭角。其所指價值是:生存時間、生活質量、醫(yī)療成本、患者感受等，這些價值獲得必須建立在循證醫(yī)學的基礎之上，是掩藏在證據(jù)背后的價值。因此，循價醫(yī)學需要將證據(jù)數(shù)據(jù)轉換成價值數(shù)據(jù)，并要求循證醫(yī)學必須進行成本－效用，也稱價效、生存期健康質量、成本－效用標準化等的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析。

總之，研究型醫(yī)院就是在醫(yī)療理念上，以循證醫(yī)學和循價醫(yī)學為臨床實踐的指導思想，促進醫(yī)院的醫(yī)療水平的提高，改善醫(yī)院的醫(yī)療資源的利用狀況。

1.2 醫(yī)學信息與數(shù)字醫(yī)院是研究型醫(yī)院的重要基礎設施［4，7］醫(yī)學在經(jīng)過徒手醫(yī)學、冷器械醫(yī)學、熱器械醫(yī)學、生物醫(yī)學等幾個階段后，正進入信息醫(yī)學(或稱數(shù)字醫(yī)學)階段。研究型醫(yī)院能夠通過現(xiàn)代化的數(shù)字醫(yī)療裝備和信息系統(tǒng)等基礎設施、獲取患者及其臨床數(shù)據(jù)、全面地檢索世界范圍內(nèi)的資料文獻和數(shù)據(jù)庫，并確保這些數(shù)據(jù)能夠得到充分共享，為循證醫(yī)學和循價醫(yī)學研究提供信息保證。

研究型醫(yī)院的信息化建設的關鍵在于:構造一個高效的人性化的靈活可塑的醫(yī)院業(yè)務流程，在利用計算機網(wǎng)絡實現(xiàn)這一業(yè)務流程時，將各類技術規(guī)范和管理制度融進業(yè)務流程相關環(huán)節(jié)，形成集查體、門診、住院、檢查、醫(yī)學、護理、工程和管理等數(shù)據(jù)和信息的一體化數(shù)字化醫(yī)療作業(yè)體系。研究型醫(yī)院的信息化管理的關鍵在于:制定數(shù)字化醫(yī)療作業(yè)體系中所有信息系統(tǒng)的使用規(guī)范，并對使用者執(zhí)行定期技能培訓和考核，持續(xù)評估和改進各類信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)質量。

總之，一體化數(shù)字化醫(yī)療作業(yè)和醫(yī)院管理體系所獲取的大量數(shù)據(jù)是研究型醫(yī)院的重要資源，從中可以開采出醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員、患者和醫(yī)療保險者循證決策的信息。

1.3 醫(yī)院管理與文件體系是研究型醫(yī)院的技術支撐

在現(xiàn)代管理科學中，建立各類體系是管理者和管理層必須開展的工作，高效低耗的管理在各類人性化的科學體系支撐下運行。這些體系主要包括質量評估體系、質量控制體系、人力資源體系、績效考評體系、物流供應體系、信息資源體系、文件體系等各類管理體系。

現(xiàn)代醫(yī)院管理中的各類體系要做到在統(tǒng)一平臺下具有可操作性、可監(jiān)控性和可引用性，也須在統(tǒng)一的文件體系下操作和運行?；蛘哒f，如果沒有完善的文件體系的支撐，再好的質量體系、評估體系和組織體系等，都會在操作過程中出現(xiàn)難以監(jiān)控的偏差，各個體系之間也很難形成有機的整體的管理和控制。

醫(yī)院文件體系是醫(yī)院行政的權威機構所制定發(fā)布的一系列原則、制度、規(guī)范、協(xié)議、標準和指南及其相關的表單的統(tǒng)稱，是一個有機的整體，是醫(yī)院各管理層的統(tǒng)一監(jiān)管的有機文件體系其對醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)療衛(wèi)生各類業(yè)務的個體和組織的行為有明確的規(guī)范和約束。醫(yī)院數(shù)字化建設使醫(yī)院文件體系及其相關表單的電子化成為可能，這極大方便了醫(yī)院管理和醫(yī)療文書的數(shù)據(jù)和信息的收集、監(jiān)管和質量評估，也提高了各類業(yè)務執(zhí)行的效率。

總之，研究型醫(yī)院應具有完善的醫(yī)院文件體系支撐著管理和醫(yī)療的各類體系，使各類體系成為有機統(tǒng)一的整體，并且在醫(yī)院信息系統(tǒng)中實現(xiàn)。

1.4 行業(yè)標準、技術規(guī)范和臨床路徑是研究型醫(yī)院的特有產(chǎn)出 組織高效管理和運轉的兩個必不可少的“武器”是法規(guī)和標準。法規(guī)是對個體和組織的道德行為的通用要求，標準是對個體和組織的技術行為的通用要求。組織和行業(yè)的發(fā)達程度，可以通過該組織和行業(yè)的制度和標準體系來衡量。因此，研究型醫(yī)院應該將制定和推廣醫(yī)療技術規(guī)范與醫(yī)院和醫(yī)學標準作為醫(yī)院管理的著力點，把醫(yī)療技術和醫(yī)院管理的標準化作為醫(yī)院“軟實力”建設的一項系統(tǒng)工程常抓不懈，全員參與全面實施，這其中包括各類疾病的分類、診斷和治療技術規(guī)范的標準化、各種醫(yī)療技術的使用流程和技術規(guī)范的標準化、醫(yī)療質量的評估和控制的標準化、醫(yī)院和醫(yī)學信息的采集和表達的標準化等。臨床路徑是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的一種特定的技術規(guī)范，將其標準化是研究型醫(yī)院內(nèi)涵建設的重要內(nèi)容。

做好這些標準化工作一要靠循證［5］和循價［6］醫(yī)學研究，提高醫(yī)學標準和規(guī)范的科學性和可靠性;二要靠數(shù)字化基礎設施和信息系統(tǒng)的支撐;三要納入醫(yī)院管理和文件建設體系。與創(chuàng)建其他標準一樣，創(chuàng)建醫(yī)院和醫(yī)學相關的標準也應按照系統(tǒng)工效學(也稱人類工程學、工效學)的原理，將醫(yī)療業(yè)務和醫(yī)院管理流程分解成一系列基本任務，然后制定面向基本任務的標準化對象，最后使用標準化對象來設計和優(yōu)化醫(yī)院管理流程和醫(yī)療任務系統(tǒng)的技術規(guī)范和標準。任何醫(yī)療標準和技術規(guī)范需要在三個層次上進行系統(tǒng)的分析和優(yōu)化:宏觀水平上的臨床路徑、中間水平上的治療處理模塊和微觀水平上的標準操作過程。

研究和制定醫(yī)學標準和治療技術規(guī)范是防范不良事件、降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質量的基本保證，也是一項于國于民于行業(yè)均有益的基礎工程。研究型醫(yī)院在醫(yī)療技術規(guī)范和衛(wèi)生行業(yè)標準的制定和輸出方面發(fā)揮著無可替代的地位。

2 研究型醫(yī)院的建設

2.1 組織建設 為了更好更快地實現(xiàn)研究型醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，醫(yī)院應加強高層組織建設，設立權威性的領導小組，如“醫(yī)學數(shù)據(jù)利用與循證研究”“醫(yī)療質量控制與標準化”“醫(yī)院管理流程和信息化”等領導小組，指導醫(yī)院基層科室開展流程優(yōu)化、信息化建設、數(shù)據(jù)利用、循證研究、質量控制、標準制定、臨床路徑開發(fā)。這樣也有利于將內(nèi)涵建設推進為全院性的行動。

2.2 醫(yī)學數(shù)據(jù)利用與循證研究 研究型醫(yī)院的生存根本是，在醫(yī)院范圍內(nèi)開展多學科的循證和循價醫(yī)學研究，在臨床科室范圍內(nèi)組織開展各類病系的醫(yī)學循證，在亞?？品秶鷥?nèi)開展各類疾病的循證研究。為了做好循證和循價醫(yī)學研究，醫(yī)院應將臨床科室和醫(yī)學?？频难C醫(yī)學和循價醫(yī)學的研究納入常規(guī)工作，定期提交循證和循價研究報告，定期組織研討，制定相應的循證和循價醫(yī)學研究管理規(guī)范，這比病案和病例討論更重要。

為此，醫(yī)學數(shù)據(jù)利用與循證研究領導小組負責為醫(yī)院制定醫(yī)學數(shù)據(jù)利用和管理的指導原則，指導全院開展數(shù)據(jù)利用和循證醫(yī)學研究，督促臨床科室將數(shù)據(jù)利用和循證醫(yī)學研究納入科室學科建設的常規(guī)工作，定期(以年為周期)提供醫(yī)學信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)利用和循證研究報告，并列入科室主任崗位責任制的考核內(nèi)容。

2.3 醫(yī)療質量控制與標準化建設 優(yōu)化的醫(yī)院管理、醫(yī)療標準和技術規(guī)范，能夠作為治療基本成份用于不同醫(yī)療情況(如患者狀況、醫(yī)護水平和醫(yī)療資源)下治療方案的制訂，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療系統(tǒng)的品質和效率。

因此，醫(yī)療質量控制與標準化領導小組要負責制定醫(yī)療質量控制及其標準化的總體規(guī)劃，為臨床科室做好醫(yī)療質量控制及其標準化制定的示范性工作，指導全院臨床科室制定各學科的標準化規(guī)劃，評審和修訂臨床科室制定的技術規(guī)范和標準，監(jiān)督醫(yī)學技術規(guī)范和標準的試行和實施，申報并輸出國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準。

2.4 醫(yī)院管理流程和信息化建設 建 立高效的醫(yī)療業(yè)務和管理流程及其數(shù)字化體系是研究型醫(yī)院發(fā)展的需要，也是醫(yī)院開展循證和循價研究的重要基礎，同時循證醫(yī)學和循價醫(yī)學的研究有利于將醫(yī)院中各類數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)轉化成有用的信息。

醫(yī)院管理流程和信息化領導小組負責醫(yī)院管理和醫(yī)療業(yè)務的流程構建和優(yōu)化，并將之融入醫(yī)院信息化建設的長遠規(guī)劃之中，為醫(yī)院數(shù)字醫(yī)療裝備和醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范化的使用制定規(guī)章制度，開展頂層設計，監(jiān)督臨床科室的信息系統(tǒng)使用狀況，為其他醫(yī)院提供管理和業(yè)務流程構建的技術支持。

領導小組之間相互協(xié)調制定研究型醫(yī)院內(nèi)涵建設的發(fā)展綱要，指導臨床科室進行臨床數(shù)據(jù)利用和循證研究、業(yè)務流程優(yōu)化與信息化建設、臨床路徑與醫(yī)學技術規(guī)范和標準制定實施等學科建設，考核納入常規(guī)工作和科主任責任制之中的各項內(nèi)涵建設。

［1］ 秦 銀河，文德功，郭旭恒.創(chuàng)建研究型醫(yī)院——301醫(yī)院管理與實踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，9.

［2］ 秦 銀河.建設研究型醫(yī)院的探索與實踐［J］.中國醫(yī)院，2005，9(10):1－4.

［3］ h ttp://www.xinhuanet.com/17daft［N/OL］/20071017b/.

［4］ 秦 銀河.醫(yī)院管理創(chuàng)新與競爭戰(zhàn)略的構建［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2006，27(2):81 －84.

［5］ E vidence－Based Medicine Working Group.Evidence － based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine［J］.JAMA 1992;268(24):2420－2425.

［6］ B rown MM，Brown GC，Sharma S，et al.Health care economic analyses and value － based medicine［J］.Surv Ophthalmol 2003;(48):204－223.

［7］ 李書章，褚 健 .數(shù)字化醫(yī)院建設理念與實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:8.