信息不對(duì)稱下過度醫(yī)療成因分析

王星明

(山東濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，煙臺(tái) 264003)

“看病貴”的問題一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。引發(fā)群眾“看病貴”的原因是多方面的，其中，過度醫(yī)療是引發(fā)群眾“看病貴”的重要原因。在今天，過度醫(yī)療作為一個(gè)重要的社會(huì)問題，引起了人們的廣泛關(guān)注。許多專家、學(xué)者從不同角度研究過度醫(yī)療以尋求對(duì)策。過度醫(yī)療是多方面因素共同作用的結(jié)果，其根源在于醫(yī)方、患方、督方三方之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)方和患方之間、醫(yī)方和監(jiān)督方之間的信息不對(duì)稱是導(dǎo)致公立醫(yī)院過度醫(yī)療的根源。因此，從信息不對(duì)稱的角度研究分析過度醫(yī)療形成的原因，探討公立醫(yī)院過度醫(yī)療的治理對(duì)策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 信息不對(duì)稱理論

信息不對(duì)稱理論作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，是指在市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，相關(guān)聯(lián)的經(jīng)濟(jì)個(gè)體之間對(duì)有關(guān)信息的了解掌握存在差異，也就是說，在市場交易中，交易雙方所擁有的信息是不對(duì)等的，擁有較多信息的一方就可以利用這種信息占有優(yōu)勢策略性的損害對(duì)方，為自己謀利益。而造成信息不對(duì)稱的原因，既有客觀方面的原因如社會(huì)分工、專業(yè)化，也有主觀方面的原因如不同的經(jīng)濟(jì)個(gè)體獲取信息的能力不同［1］。信息不對(duì)稱存在于許多領(lǐng)域。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)方和患方之間、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督部門與醫(yī)方之間，同樣存在信息不對(duì)稱現(xiàn)象，這種信息不對(duì)稱是導(dǎo)致公立醫(yī)院過度醫(yī)療形成的根源。

2 信息不對(duì)稱下過度醫(yī)療的成因

2.1 醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)決定了醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的狀況 醫(yī)療服務(wù)作為服務(wù)的一種，除了具備一般服務(wù)的特點(diǎn)外，還具有醫(yī)療行業(yè)特有的專業(yè)性、技術(shù)性、公益性、高風(fēng)險(xiǎn)性、結(jié)果的不確定性等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)的存在是導(dǎo)致醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的根本原因。

首先，患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)及其提供者相關(guān)信息的了解。一般患者由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、價(jià)格等信息缺乏了解?；颊咴诨疾『髮?duì)自己患了什么病，是否需要治療、如何治療等都無法做出準(zhǔn)確的了解和判斷。其次，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員自身及就醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)信息如醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格、收支狀況、醫(yī)師服務(wù)與醫(yī)師收入之間的關(guān)系、有關(guān)治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等信息也缺乏了解。醫(yī)患之間這種信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，使得患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中始終處于被動(dòng)地位，患者一般是主動(dòng)尋找醫(yī)院，被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)，患者無法主動(dòng)選擇醫(yī)療服務(wù)的類型和內(nèi)容，在醫(yī)療服務(wù)中處于劣勢。

2.2 醫(yī)患信息不對(duì)稱條件下 利益驅(qū)動(dòng)醫(yī)方誘導(dǎo)需求成為可能 在醫(yī)療服務(wù)提供過程中，由于醫(yī)方和患方之間在信息占有上嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)方具有絕對(duì)的信息優(yōu)勢，患方由于缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而缺少關(guān)于自身疾病和醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，于是將疾病的診治決策權(quán)委托給醫(yī)方，醫(yī)方和患方之間就形成了委托代理關(guān)系。此時(shí)，醫(yī)方也就具備了雙重身份:一方面，在以誠信為基礎(chǔ)的信托關(guān)系中，醫(yī)方作為患者的代理人身份向患方推薦診治方案;另一方面，在以利益為基礎(chǔ)的非技術(shù)醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方又以醫(yī)療服務(wù)提供方的身份從患方身上獲取經(jīng)濟(jì)利益［2］。一般情況下，作為理想的代理人的醫(yī)方會(huì)做出和患方了解情況時(shí)而為自己做出相一致的選擇，然而在醫(yī)方和患方利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)方就可能利用信息占有上的優(yōu)勢，實(shí)施違背委托人利益最大化原則的行為，為自己謀利益。這也就是通常所說的“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象［3］。當(dāng)然，由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)方“供給誘導(dǎo)需求”只是一種可能，要使這種可能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，還需要借助于其他條件如政府制度的缺失、醫(yī)院的不科學(xué)管理等。長期以來，我國公立醫(yī)院在市場化的改革中，由于政府財(cái)政投入的嚴(yán)重不足，扭曲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制和“按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式”等因素，使醫(yī)方的“供給誘導(dǎo)需求”由可能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，而“供給誘導(dǎo)需求”行為在臨床上的表現(xiàn)形式“過度用藥、過度檢查、過度治療”［4］等，也就是通常所說的過度醫(yī)療現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)方和監(jiān)督方的信息不對(duì)稱 醫(yī)療監(jiān)督方監(jiān)督缺位及監(jiān)督失效 進(jìn)一步加劇過度醫(yī)療現(xiàn)象 在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療監(jiān)督方一般是指作為醫(yī)患關(guān)系的第三方，依據(jù)公平、公開、公正原則，履行監(jiān)督職責(zé)，依法對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，以維護(hù)患者合法權(quán)益的行政監(jiān)督部門，主要包括衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門以及藥品監(jiān)督部門。長期以來，我國衛(wèi)生行政監(jiān)督部門重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的準(zhǔn)入管理，輕視醫(yī)療行為及其過程的監(jiān)管［5］，醫(yī)療行為監(jiān)管不到位現(xiàn)象突出。衛(wèi)生行政監(jiān)督部門對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管不到位的原因固然是多方面的，但衛(wèi)生行政監(jiān)督部門與被監(jiān)督方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員)之間的信息不對(duì)稱是主要原因。醫(yī)療服務(wù)自身的特點(diǎn)，使得非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人員對(duì)醫(yī)療行為是否得當(dāng)難以有充分的了解，即使是從事監(jiān)督工作的監(jiān)督人員也難以具備全面的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)，更何況監(jiān)督人員對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督往往是事后監(jiān)督，這就使得監(jiān)督人員難以從現(xiàn)有資料中獲取有效信息，影響了監(jiān)督的效果。同時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療行為的制度，特別是缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)管制度，醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療行為得不到有力地監(jiān)督，進(jìn)一步加劇了過度醫(yī)療現(xiàn)象。

可以看出，我國公立醫(yī)院過度醫(yī)療的形成是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果。其中，醫(yī)方與患方不對(duì)稱條件下，醫(yī)方的利益驅(qū)動(dòng)是過度醫(yī)療形成的主要原因，它是醫(yī)方實(shí)施過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)和動(dòng)力;醫(yī)療監(jiān)督的缺位和失效，是公立醫(yī)院過度醫(yī)療形成的外因。因此，對(duì)公立醫(yī)院過度醫(yī)療的治理就必須從利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制和監(jiān)督兩方面著手。

3 信息對(duì)稱下過度醫(yī)療的對(duì)策

3.1 建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療信息公開制度 在企業(yè)中，信息公開機(jī)制被作為一種主要的信號(hào)傳遞和顯示手段來抑制市場中的信息不對(duì)稱，在醫(yī)療市場中也同樣適用［6］。公立醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，是指衛(wèi)生行政部門把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些與患者就醫(yī)過程關(guān)系密切、有利于患者了解醫(yī)療情況的相關(guān)信息定期在相關(guān)載體上加以公示，接受患者及社會(huì)評(píng)價(jià)和監(jiān)督的一種制度。通過建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療信息公開制度，便于患者對(duì)與自己相關(guān)信息的了解，在某種程度上能緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱的狀況。同時(shí)，也有利于衛(wèi)生行政部門以及社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)督。

3.2 規(guī)范公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為 要從根本上遏制過度醫(yī)療，一個(gè)重要措施就是通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院內(nèi)部的改革來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。一方面，各級(jí)政府應(yīng)積極落實(shí)新醫(yī)改方案，探索有效方式逐步改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，不斷加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入，積極探索財(cái)政投入的補(bǔ)償模式，完善政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償。同時(shí)，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式，逐步取消藥品加成政策;改革醫(yī)療服務(wù)支付方式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。通過這些措施的實(shí)施，規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療行為，使公立醫(yī)院能真正回歸公益性，把社會(huì)效益和患者利益放在第一位。另一方面，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部的改革。通過制定落實(shí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療診治規(guī)范，推廣實(shí)施臨床路徑管理，建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范有效的評(píng)價(jià)約束制度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范、監(jiān)督和管理。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育 加強(qiáng)醫(yī)德教育，發(fā)揮道德自律機(jī)制的作用，是自覺防止過度醫(yī)療的關(guān)鍵措施。在醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)的過程中，要把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，常抓不懈。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育，首先要樹立正確的職業(yè)精神，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理和對(duì)待社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系、個(gè)人利益和社會(huì)利益的關(guān)系。同時(shí)，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)則意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為必須從患者利益出發(fā)，充分尊重患者的權(quán)利，堅(jiān)決反對(duì)出于自己經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求的行為。只有這樣，才能真正有效地減少過度醫(yī)療行為。

3.4 普及醫(yī)學(xué)常識(shí) 倡導(dǎo)理性科學(xué)的就醫(yī)觀 普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，倡導(dǎo)公眾樹立理性科學(xué)的就醫(yī)觀是避免過度醫(yī)療需求的有效措施。公眾對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏，是導(dǎo)致醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的重要原因，也是許多患者過度醫(yī)療需求的原因。有些患者因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺，存在錯(cuò)誤的就醫(yī)觀念，偏信新藥、貴藥、新技術(shù)、新療法，這在實(shí)踐中助推了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。因此，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)通過各種媒體的專題宣傳，加大醫(yī)學(xué)科學(xué)常識(shí)的教育、普及;公立醫(yī)院也應(yīng)該以公示的形式使公眾了解健康檢查、疾病治療的相關(guān)信息，使更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)被患者所了解，使患者樹立科學(xué)理性的醫(yī)療消費(fèi)理念。這樣才能增強(qiáng)患者明辨是非的能力，才能使患者在尋醫(yī)問藥過程中拒絕過度醫(yī)療。

3.5 借鑒國外經(jīng)驗(yàn) 引入第三方監(jiān)督力量［7］在歐美等發(fā)達(dá)國家，作為“第三方監(jiān)督力量”的醫(yī)療協(xié)會(huì)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)在監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療行為，治理過度醫(yī)療中發(fā)揮重要作用。如在美國，由于商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要為醫(yī)療服務(wù)買單，所以有著專門的組織、人員對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行鑒定，確定其服務(wù)和費(fèi)用的合理性，以此防范過度醫(yī)療。而在英國，也有專門的部門抽查醫(yī)院的處方，一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院將被處罰。這種監(jiān)管體制相對(duì)于一般的醫(yī)療行政監(jiān)督而言，具有醫(yī)督之間信息不對(duì)稱程度小且獨(dú)立于被監(jiān)督方，能保障監(jiān)督的公平與公正的優(yōu)點(diǎn)。我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過度醫(yī)療的治理中，應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，盡快建立對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方監(jiān)督力量。只有強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)格、有效的監(jiān)管，才能減少和遏制過度醫(yī)療。

3.6 提高衛(wèi)生行政監(jiān)督人員的素質(zhì) 我國的醫(yī)療衛(wèi)生行政監(jiān)督隊(duì)伍大部分是由不懂醫(yī)的非業(yè)務(wù)人員組成，這些人員在實(shí)施醫(yī)療監(jiān)督時(shí)，很難從可獲得的信息中提取有效信息，以保證醫(yī)療監(jiān)督的有效性。因此，有必要對(duì)我國現(xiàn)有的監(jiān)督人員進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并從源頭上嚴(yán)格控制非專業(yè)人員的進(jìn)入。

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