尿道造影的解剖學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)體會

吳小軍，周占松，盧根生，李為兵，陳志文 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

目前輸尿管鏡、膀胱鏡等在診治尿道狹窄疾病中應(yīng)用比較廣泛，但傳統(tǒng)的X線尿道造影目前仍然是尿道疾病診斷的重要方法之一［1-2］。患者體位、造影劑濃度、醫(yī)生推造影劑的手法及力度等均與能否正確診斷尿道狹窄密切相關(guān)，尿道造影還有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如尿道熱，不注意預(yù)防或正確處理，可以導(dǎo)致患者死亡［3］。因此，尿道造影是泌尿外科醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生需要了解和熟悉的重要操作技術(shù)。本文將如何進(jìn)行尿道造影、怎樣閱片及尿道造影并發(fā)癥的教學(xué)體會報(bào)告如下。

1 尿道造影解剖基礎(chǔ)及適應(yīng)證

通過解剖圖譜及尿道造影X片，向?qū)W生講解正常尿道在逆行尿道造影上有幾個(gè)重要標(biāo)志:前尿道光滑，管徑均一，球部尿道管徑較微增大，陰莖陰囊連接處可見一光滑彎曲。因尿道外括約肌在膜部尿道處產(chǎn)生的阻力，球部尿道終止于尿道外括約肌處的膜部尿道時(shí)呈對稱圓錐狀。大多數(shù)患者這一圓錐外凸，在少數(shù)患者因外括約肌收縮而輕微內(nèi)凹，在球膜部尿道狹窄，該圓錐影像表現(xiàn)為不對稱。膜部尿道表現(xiàn)為是寬2～3 mm，長1 cm的薄膜，起于尿道圓錐至精阜。在尿道造影上單憑恥骨弓骨性標(biāo)志不易判斷前列腺部尿道，可通過精阜產(chǎn)生的充盈缺損來判斷。精阜一般位于前列腺尿道的遠(yuǎn)1/3段。

尿道造影適應(yīng)證:后尿道等病變以行排尿性膀胱尿道造影為宜;前尿道狹窄、結(jié)石、憩室、瘺管、假道等行逆行尿道造影;女性膀胱頸部梗阻、女性遠(yuǎn)端尿道縮窄、尿道外口狹窄等，行排尿性膀胱尿道造影;復(fù)雜性后尿道狹窄最好分別行排尿性及逆行性尿道造影，便于對比。

2 尿道造影技術(shù)

向?qū)W生細(xì)致講解患者體位、造影劑濃度、推注造影劑力度是造影能否成功的關(guān)鍵。有條件者，可讓進(jìn)修生或?qū)W生進(jìn)行實(shí)際操作?；颊咭话闳⊙雠P位或斜臥位。仰臥位顯示后尿道較佳，斜臥位多采取右斜45°～60°，左下肢伸直，右下肢屈曲。此體位可避免尿道與恥骨影重迭或尿道球膜部影自身重迭，并可示全部尿道。

經(jīng)導(dǎo)尿術(shù)先將膀胱內(nèi)尿排空，再注入10% ～15%泛影葡胺200～300 mL，拔除導(dǎo)尿管，在排尿過程中攝片。已行恥骨上膀胱造口的病員，造影劑可經(jīng)造瘺導(dǎo)管注入膀胱。提示學(xué)生需要注意的是，此法應(yīng)事先訓(xùn)練病員在臥位或側(cè)位下排尿，而且應(yīng)注入足量造影劑，在膀胱充盈產(chǎn)生尿意，足以排出尿液時(shí)方能達(dá)到檢查目的。

男性逆行性尿道造影為最常用的尿道造影方法。取斜臥位，陰莖及尿道口舟狀窩以0.05%洗必泰或0.5%強(qiáng)力碘擦洗消毒，用50 mL注射器吸取10% ～15%泛影葡胺15 mL，將注射器嘴直接插入尿道內(nèi)并抵緊陰莖頭，持緊包皮系帶，使注入時(shí)造影劑不致外溢，并向前下方水平位稍牽拉陰莖，注意勿與股骨重迭。囑學(xué)生注意用低壓將造影劑緩緩注入尿道內(nèi)，注入至10 mL時(shí)，叫病員作排尿動(dòng)作，并繼續(xù)注入其余造影劑，在注入的同時(shí)攝片不但可以滿意顯示前尿道，后尿道亦有可能得到充盈和顯示。

3 常見并發(fā)癥防治與處理的講解

需要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，尿道造影雖然是一項(xiàng)比較簡單的操作，但也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如造影劑濃度過大或壓力過高，均可刺激局部產(chǎn)生水腫，使排尿困難加重，甚至發(fā)生急性尿潴留。一般是一過性，數(shù)小時(shí)即緩解，發(fā)生急性尿潴留時(shí)，可導(dǎo)尿或恥骨上穿刺抽尿解除。尿道病變合并感染者，如造影時(shí)壓力過大，可使感染細(xì)菌侵入尿道周圍組織或形成血行擴(kuò)散。如造影后尿道局部出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，或出現(xiàn)高熱者，應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物控制炎癥。對尿道狹窄和前列腺增生癥患者進(jìn)行尿道造影時(shí)，如壓力過大，造影劑可透入尿道海綿體或尿道周圍靜脈內(nèi)，此即尿道粘膜滲透現(xiàn)象。造影劑及尿道內(nèi)分泌物進(jìn)入海綿體及血管可引起局部或全身反應(yīng)，甚至發(fā)生尿道熱、敗血癥等。因此，需要向?qū)W生重點(diǎn)提出，應(yīng)嚴(yán)格遵守尿道造影的禁忌證，低壓注入造影劑，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察病情發(fā)展。

［1］雷國林，黃上明，李青龍.經(jīng)尿道手術(shù)后尿道狹窄的治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(6):392.

［2］劉聯(lián)承，張依利，任 新，等.尿道造影在尿道損傷恢復(fù)中的臨床應(yīng)用［J］.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6):77 －78.

［3］Goodyear WE，Beard DE，Weens HS.Urethrography:a diagnostic aid in diseases of the lower urinary tract［J］.South Med J，1948，41(6):487－95.