金元醫(yī)家對中風(fēng)證治的認識

★ 韓燕 胡素敏

(1.江西中醫(yī)學(xué)院2011級碩士研究生南昌330004；2.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌330006）

中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喎斜，語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。本病發(fā)生突然，起病急驟，臨床見癥不一，變化多端而速疾，有暈仆、抽搐，與自然界“風(fēng)行善行而數(shù)變”的特征相似，故古代醫(yī)家取類比象而名之為“中風(fēng)”?！秲?nèi)經(jīng)》依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段不同而有不同的名稱。如在卒中昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、風(fēng)痱等病名。在病因方面，認識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。東漢張仲景對中風(fēng)從脈證方面做了論述，同時提出區(qū)分中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟的不同以辨證論治。隋朝巢元方從中風(fēng)病源立論，將中風(fēng)分為心中風(fēng)、肝中風(fēng)、脾中風(fēng)、肺中風(fēng)，并指出中風(fēng)者脈象多虛?！秱浼鼻Ы鹨健分幸源笮±m(xù)命二湯通治五臟偏枯賊風(fēng)，為中風(fēng)病的論治提供了依據(jù)。到了宋元時期，臨床各科的成就較為突出，內(nèi)科領(lǐng)域有許多獨具灼見的學(xué)術(shù)主張，對中風(fēng)病的認識更是見解獨到，積累了豐富的新經(jīng)驗。本文就這一時期幾個代表醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張進行梳理，以期更好的研究中風(fēng)病證治和指導(dǎo)臨床。

1 寒涼派醫(yī)家劉完素對中風(fēng)的認識

劉完素為寒涼派醫(yī)家，其學(xué)術(shù)主張“六氣皆從火化”，“五志過極皆為熱甚”。《素問·至真要大論》中病機19條屬火者10種、屬熱者7種，劉完素擴大到50多種。他認為六氣中風(fēng)、濕、燥、寒諸氣在一定條件下皆能化熱生火；火熱也是產(chǎn)生風(fēng)、濕、寒、燥的原因。對于中風(fēng)病的認識，他認為其發(fā)病源于“心火暴盛”。如《素問玄機原病式·火類》曰：“所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實甚，而卒中之也。亦非外中于風(fēng)爾。由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，而熱氣郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所過極，而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也。若微則但僵仆，氣血流通，筋脈不攣，緩者發(fā)過如故?；驘釟馓⒂艚Y(jié)壅滯，氣血不能宣通，陰氣暴絕，則陽氣后竭而死?！眲⑼晁卮蚱屏舜饲搬t(yī)家對中風(fēng)以“外風(fēng)”立論的傳統(tǒng)，首次從“內(nèi)風(fēng)”的角度認識中風(fēng)，是中風(fēng)病因?qū)W的一個重大突破和轉(zhuǎn)折。

在治療方面，強調(diào)區(qū)分寒熱虛實而進行施治，并創(chuàng)制三化湯、大秦艽湯、地黃飲子等分別治療痰熱中臟、氣血痹阻、腎虛痰泛之中風(fēng)。如《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論第十》曰：“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯……中風(fēng)外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋。故手足不能運動，舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自榮。大秦艽湯主之。”又《黃帝素問宣明論方·卷二》中以地黃飲子主治腎虛弱，厥逆，語聲不出，足廢不用之瘖痱。此外，他還善于運用小續(xù)命湯，臨床中根據(jù)中風(fēng)之臨床表現(xiàn)靈活加減，如附子續(xù)命湯、葛根續(xù)命湯、白虎續(xù)命湯等。另外還有換骨丹治療癱瘓中風(fēng)，口眼歪斜；防風(fēng)天麻散用于中風(fēng)偏枯，暴喑不語；祛風(fēng)丸用治中風(fēng)偏枯，語言偏枯，手足戰(zhàn)掉。他還通過學(xué)術(shù)探討的積累和觀察從中風(fēng)輕重和筋脈抽搐的緩急來推測預(yù)后，而且重視中風(fēng)先兆，強調(diào)未病先防，已病防變。常用藥物有防風(fēng)、川芎、僵蠶、天麻等祛風(fēng)活血之品，還提出臨床用藥禁忌，他認為“凡覺中風(fēng)，必先審六經(jīng)之侯，慎勿用大熱藥烏、附之類，故陽劑剛勝，積火燎原，為消、狂、瘡、腫之屬，則天癸竭而榮衛(wèi)涸，是故中風(fēng)有此誡?！眲⑼晁貙χ酗L(fēng)病證治的認識及學(xué)術(shù)探討的積累為后世醫(yī)家奠定了基礎(chǔ)，也為中風(fēng)的發(fā)展做出了重要的貢獻。

2 補土派醫(yī)家李東垣對中風(fēng)的認識

李東垣學(xué)術(shù)思想中心是“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強調(diào)胃氣作用及脾胃在氣機升降中的樞紐作用，后世醫(yī)家稱其為補土派。臨證主張“內(nèi)傷積損”，他認為“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也?！辈⒅酗L(fēng)分為中血脈、中腑、中臟。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》曰：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。壯年之際，無有也。若肥盛，則間有之，亦形盛氣衰如此。治法和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，便是治風(fēng)。然輕重有三：中血脈，則口眼蝸斜，亦有賊風(fēng)襲虛傷之者也；中腑，則肢廢；中臟，則性命危急。”東垣對于中風(fēng)的認識仍以“內(nèi)風(fēng)”立論，在中風(fēng)的辯證分型上則沿襲了仲景之說，與《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中的中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟之辨證分型一脈相承，在中風(fēng)病發(fā)展史上起到了承前啟后的重要作用。

在治療上，則根據(jù)中血脈、中腑、中臟的不同而分別辨證施治?！蹲C治準繩·諸中門》在中風(fēng)篇中指出“中風(fēng)當(dāng)如東垣法，分中血脈、中腑、中臟施治?！睎|垣認為“中血脈，外有六經(jīng)之行證，則從小續(xù)命湯加減及疏風(fēng)湯治之。中腑，內(nèi)有便溺之阻隔，宜三化湯或《局方》中麻仁丸通利……中臟，痰涎昏冒，宜至寶丹之類鎮(zhèn)墜。”在臨床中風(fēng)的證治過程中，東垣多秉前人的診療經(jīng)驗，在靈活運用加減續(xù)命湯和大秦艽湯的基礎(chǔ)上，亦有著自己的心得體會。在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中，他以疏風(fēng)湯治療半身不遂，或肢體麻痹，筋骨疼痛；以羌活愈風(fēng)湯療腎肝虛，筋骨弱，語言難，精神昏憒，及治風(fēng)濕；另有四白丹清肺氣，養(yǎng)魄，治療中風(fēng)昏冒，氣不清利。在用藥上，他認為中血脈、中腑之病，初不宜用龍腦、麝香、牛黃，為麝香治脾入肉，牛黃入肝治筋，龍腦入腎治骨?？忠L(fēng)深入骨髓，如油入面，莫之能出。亦不可一概用大戟、芫花、甘遂瀉大便，損其陰血，真氣愈虛。東垣對中風(fēng)之病因病機、分型、治法方藥作了較為詳細的論述，為后世醫(yī)家提供了理論基礎(chǔ)。

3 滋陰派醫(yī)家朱丹溪對中風(fēng)的認識

滋陰派醫(yī)家代表人物朱丹溪在臨床實踐方面，是一位出類拔萃的集大成者。他擷取眾長，熔于一爐，擅長于雜病的治療。對中風(fēng)，提出痰熱生風(fēng)的病機理論，治法主張分血虛、氣虛、挾水、挾濕而分別施之于補法、吐法，有痰則治痰為先，次養(yǎng)血行血，且因病人體質(zhì)之肥瘦而異。如《丹溪心法·中風(fēng)一》曰：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；?qū)偬?，挾火（一作痰）與溫，又須分氣虛血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作少）血，在右屬痰有熱，并氣虛。左以……氣虛卒倒者，用參補之，有痰，濃煎參湯加竹瀝、姜汁；血虛用四物湯，俱用姜汁炒，恐泥痰故也，有痰再加竹瀝、姜汁入內(nèi)服，能食者，去竹瀝加荊瀝。肥白人多溫，少用烏頭、附子行經(jīng)，凡用烏、附，必用童便煮過，以殺其毒。初昏倒，急掐人中，至醒，然后用痰藥，以二陳湯、四君子湯、四物湯加減用之；瘦人陰虛火熱，用四物湯加牛膝、竹瀝、黃芩、黃柏，有痰者加痰藥，治痰氣實而能食，用荊瀝，氣虛少食，用竹瀝?！绷砀椒?0余種，其中天麻丸、活絡(luò)丹等至今仍在臨床中廣泛應(yīng)用。常用藥物有天麻、半夏、牛膝、地龍等化痰行瘀祛風(fēng)類藥物。丹溪關(guān)于中風(fēng)病因病機及證治的認識極大地豐富了中風(fēng)病的臨床實踐。元代醫(yī)家、丹溪弟子王履提出“真中”、“類中”病名。他的學(xué)術(shù)觀點雖源于丹溪，卻能發(fā)揮自己的獨到見解，不拘前人之說，而以臨床實踐為依據(jù)，實事求是來探討醫(yī)理。他在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》曰：“河間主乎熱，東垣主乎氣，彥修主于濕，反以風(fēng)為虛象，而大異于昔人矣……以予觀之，昔人三子之論，皆不可偏廢。但三子以相類中風(fēng)之病，視為中風(fēng)而立論，故使后人狐疑而不能決。殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)，而非中風(fēng)也?！辈⑦M一步提出：“辨之為風(fēng)，則從昔人以治，辨之為火、氣、濕，則從三子以治”的治療觀。王履對于劉完素、李東垣、朱丹溪三家及前人觀點的總結(jié)與升華，使中醫(yī)對中風(fēng)病因病機及證治的認識漸趨完善。

4 小結(jié)

《四庫全書總目·醫(yī)家類》有“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”的說法。金元醫(yī)家學(xué)說在理論上獨樹一幟，改變了過去“泥古不化”的狀況，開創(chuàng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)討論、交流與爭鳴的局面，對理論研究、充實、提高有著重要作用。這一點從中風(fēng)證治的認識上可見一斑。北宋以前醫(yī)家皆宗《素問》、《靈樞》作外風(fēng)論治，治療法《千金方》中小續(xù)命湯加減。自劉河間提出“中風(fēng)非外中于風(fēng)，是由將息失宜，心火暴盛，腎水虛衰，不能制之”所致，始以“內(nèi)風(fēng)”立論，并首創(chuàng)地黃飲子、大秦艽湯進行辨治。此后李東垣倡“中風(fēng)非外來風(fēng)邪，乃本氣自病”，治療在前人基礎(chǔ)上增加了疏風(fēng)湯、羌活愈風(fēng)湯及四白丹等方劑。朱丹溪則謂“中風(fēng)大率主血虛有痰”，并收方20余種。劉、李、朱三家從不同側(cè)面對中風(fēng)病進行了補充完善，對中風(fēng)證治的發(fā)展及中醫(yī)臨床都起到了不可或缺的作用。至元代醫(yī)家王履提出“真中”、“類中”的病名及其證治，極大的充實了中風(fēng)病證治的理論及臨床實踐。中醫(yī)學(xué)是臨證醫(yī)學(xué)，在學(xué)習(xí)過程中，不光要勤于實踐，還要加強對理論知識尤其是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史及歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張及其著作的整理與研究，以便更好的理解掌握理論知識以指導(dǎo)實踐。