非酒精性脂肪肝診治的問題及對策

邱作成 陶景明 李志鋼* 閆宏宇 樓儉茹 王 智

（1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，烏魯木齊830000；2新疆烏魯木齊市紅十月職工醫(yī)院，烏魯木齊830000；3新疆醫(yī)科大學(xué)2013級碩士研究生，烏魯木齊830000）

非酒精性脂肪肝診治的問題及對策

邱作成1陶景明2李志鋼1*閆宏宇1樓儉茹1王 智3

（1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，烏魯木齊830000；2新疆烏魯木齊市紅十月職工醫(yī)院，烏魯木齊830000；3新疆醫(yī)科大學(xué)2013級碩士研究生，烏魯木齊830000）

目的 探討非酒精性脂肪肝臨床治療中有效對策。方法結(jié)合近代非酒精性脂肪肝治療研究現(xiàn)狀部分問題，運用中醫(yī)辨證和辨病論治結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展方法，防治非酒精性脂肪肝。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合防治此病有效。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合辨證和辨病結(jié)合論治防治此病為有效對策。

非酒精性脂肪肝；西醫(yī)治療；中醫(yī)藥療法

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史，又除外病毒性肝炎、藥物性肝病等引起的進(jìn)展緩慢脂肪肝的臨床病理綜合征。隨著生活水平日益提高，富含脂肪類膳食過度攝入，生活行為方式轉(zhuǎn)變，全球患病率日趨增高，普通成人患病率［1］約20%～33%，近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢，中國的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在［2］15%左右。已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性常見病和多發(fā)病，其有效防治一直是各國臨床研究的重點之一。隨著NAFLD祛除病因，飲食、運動，藥物治療等諸多治法深入應(yīng)用、但仍有部分患者病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，尚并存一定的毒副作用，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作效率，中醫(yī)藥近年治療NAFLD研究取得積極療效，并能部分拮抗西藥副作用，協(xié)同增效。故力倡中西醫(yī)結(jié)合靈活辨證，優(yōu)勢互補(bǔ)，方可有效逆轉(zhuǎn)脂肪肝，臨床部分患者甚或痊愈。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診治研究中問題和對策

NAFLD包括單純性肝脂肪變性、脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化。該病與胰島素抵抗（IR）、脂質(zhì)過度攝入代謝紊亂、促炎性腫瘤壞死因子（TN Fα）增加、動脈粥樣硬化、代謝綜合征、高血壓病等密切相關(guān)。IR導(dǎo)致的胰島素分泌過多，干預(yù)了脂質(zhì)代謝特別是三酰甘油（TG）的形成過程。促進(jìn)肝細(xì)胞對游離脂肪酸（FFA）高攝入，肝細(xì)胞線粒體體內(nèi)氧化超載，加重TG在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積。TNFα［3］能抑制胰島素受體（InR）和葡萄糖轉(zhuǎn)移因子4（Glu T4）的活性，降低了機(jī)體對胰島素的敏感性，影響脂代謝和糖代謝，參與NAFLD的進(jìn)程。脂蛋白脂肪酶（LPL）可促進(jìn)TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，還參與VLDL和高密度脂蛋白（HDL）之間的載脂蛋白和磷脂的轉(zhuǎn)換。研究［4］顯示人類LPL、肝脂酶（HTGL）及胰脂酶具有相似氨基酸序列，有共同的作用機(jī)制。TG促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)程與LPL［5］參與密切相關(guān)。此外與脂聯(lián)素相關(guān)。

影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者為彌漫性脂肪肝［6］：①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為：肝臟密度普遍降低，肝／脾CT值之比小于1.0。其中肝／脾CT比值小于1.0，但大于0.7者為輕度；≤0.7但大于0.5者為中度；≤0.5者為重度［7］脂肪肝。

綜合治療以積極治療原發(fā)病為先，如控制高脂高蛋白飲食，糖尿病患者血糖，適度睡眠等。飲食治療基本原則糾正營養(yǎng)失衡，減少碳水化合物攝入，積極倡導(dǎo)新鮮蔬菜等富含親脂性物質(zhì)膳食，可改善胰島素抵抗；適度漸進(jìn)地減輕肥胖體重，有助于改善肝臟纖維化和組織學(xué)指標(biāo)。中等強(qiáng)度規(guī)律運動是降脂減肥，改善NAFLD方法之一。藥物治療中二甲雙胍可改善胰島素敏感性，抑制TNF及誘導(dǎo)反應(yīng)，有惡心、嘔吐、腹瀉等，甚則誘發(fā)乳酸性酸中毒副作用，肝腎功能不全，嚴(yán)重高血糖者及老齡患者不宜。噻唑烷二酮類藥物可改善脂肪變性、炎癥及纖維化的程度，但有惡心、頭痛、腹瀉等癥?？寡趸瘎?］水飛薊素、還原型谷胱甘肽等，有助于減輕肝內(nèi)炎癥，但有惡心、頭暈，燒心、晝夜節(jié)律紊亂等癥。伴有高脂血癥NAFLD者，則加用降脂藥，謹(jǐn)防肝毒性，宜監(jiān)測肝功，聯(lián)用保肝藥。熊去氧膽酸，多烯磷脂酰膽堿有一定應(yīng)用前景，尚需大樣本臨床循證醫(yī)學(xué)驗證。

以上治法多數(shù)為對癥治療，尚存患者長期用藥醫(yī)從性差，藥物副作用，病情纏綿難愈等諸多臨床難題。

2 中醫(yī)藥證治研究問題和對策

此病屬“痰飲”“痞滿”“積聚”“肝癖”等范疇。正如《脾胃論》所云：“人以脾腎二氣為本。”患者多因飲食不節(jié)、嗜食肥甘、感受外邪或憂慮勞倦皆可傷肝脾，致肝氣郁滯，脾氣虧虛，健運失司，水谷不化，濕痰內(nèi)蘊，故如《格致余論》所云“人內(nèi)虛，陽虛難降則氣郁化痰?！薄！蹲x醫(yī)隨筆》日：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”?！堆C論》又云“瘀血即久，亦能化為痰水?！?/p>

《難經(jīng)》云：“腎者，氣之所系?！薄夺t(yī)貫》亦云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫為痰?！薄夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留為瘀?！笨芍c肝、脾、腎，瘀血痰濁密切相關(guān)。

NAFLD近代病因病機(jī)共識本虛標(biāo)實，即肝、脾、腎氣虧虛為本，瘀血痰濁為標(biāo)?，F(xiàn)又有新進(jìn)展，即氣、血、痰、瘀［9］搏結(jié)瘀阻肝絡(luò)，并與正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)；脾腎［10］虧虛，關(guān)鍵于腎；肝郁脾虛、虛瘀交結(jié)為主要病理特點。

多數(shù)醫(yī)家基本分型為［11］肝郁氣滯、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝郁脾虛，濕熱蘊結(jié)證、肝陰不足證等型外，還有醫(yī)家從瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎氣虛論治取得一定療效。

治法以疏肝理氣，化痰祛濕，理氣化瘀，健脾化濕、化瘀通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎等比較常用。柴胡疏肝散［12］、小柴胡湯、茵陳蒿湯、溫膽湯、參苓白術(shù)散、平胃散、二陳湯、膈下逐瘀湯、復(fù)元活血湯、六味地黃丸、滋水清肝飲、加味枳術(shù)湯等驗方有效指導(dǎo)臨床。

多數(shù)臨床有效方劑和中藥［13］有清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化，降脂保肝，改善血液循環(huán)之效。尤其高頻使用丹參、三七、山楂、枸杞子、蒼術(shù)、厚樸、澤瀉、決明子、黃精、茵陳、柴胡、郁金、金錢草、枳殼、鬼箭羽、六月雪、地耳草、馬鞭草等藥，值得臨床靈活辨證選用，可增強(qiáng)療效。此外，針灸治療，穴位療法，綜合應(yīng)用亦可協(xié)同增效。

西藥起效迅捷，尚存藥物副作用，病情易于反復(fù)等不足；中醫(yī)藥通過多環(huán)節(jié)，多靶點清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化，降脂保肝，改善血液循環(huán)之效。故力倡中西醫(yī)辨證和辨病靈活結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，方可有效逆轉(zhuǎn)中重度脂肪肝，臨床部分患者甚或痊愈。

茲舉一例，以饗讀者。趙某，男46歲，因“脅痛伴頭暈一年加重一周”而就診?；颊咴V一年前食肉后誘發(fā)脅痛，頭暈，去新疆軍區(qū)總醫(yī)院血脂分析檢測，TC7.8mmol／L，G5.2mmol／L。B超：重度脂肪肝。診斷混合性高脂血癥，脂肪肝。予以“辛伐他汀”，“非諾貝特”“熊去氧膽酸”“水飛薊素”等藥口服，時輕時重，此次發(fā)病一周前飲酒食肉誘發(fā)加重，再至新疆自治中醫(yī)醫(yī)院做血脂分析檢測TC8.6mmol／L，TG7.6mmol／L，CT：重度脂肪肝?？诜鲜鏊幬镄Ч伙@而就診。癥見：脅肋脹痛，口干、口苦，頭暈，周身困重，胸脘痞滿，呃逆納少，大便溏，小便黃。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：混合性高脂血癥，重度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脂濁，肝癖。予以清熱利濕，活血化痰方：青蒿15g，黃芩6g，法半夏9g，竹茹6g，橘紅6g，枳實9g，茯苓15g，香櫞9g，鬼箭羽15g，六月雪9g，地耳草12g，白芥子15g，葛根12g，6劑水煎服后，脅痛、頭暈、口干、口苦癥減，惟胃納欠香，上方加神曲12g，以加強(qiáng)醒脾消食。后隨證更方3月諸癥消，復(fù)查血脂分析檢測TC4.6 mmol／L，TG 1.56mmol／L，CT：肝臟示正常。

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Problems and Strategies of Diagnosis and Treatment of NAFLD

Qiu Zuocheng1Tao Jingming2Li Zhigang1?Yan Hongyu1Lou Jianru1Wang Zhi3
（1 Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese M edicine,The Fourth A ffiliated Hospital of Xinjiang M edical University, U rumuqi,830000,China；2 Xinjiang U rumqiRed OctoberWorkers Hospital,U rumuqi,830000,China；3 Postgraduate Student of 2013 Grade,Department of Gastroenterology,XinJiangmedical University,U rumuqi,830000,China）

Objective To explore the effective countermeasures of NAFLD in the clinical．MethodCombining with the current status of NAFLD treatment，we utilize TCM syndrome differentiation and disease differentiation theory combined with modern pharmacology to explore the prevention and treatment measures for NAFLD．ResultsTraditional Chinese and western medicine iseffective in treatment of NAFLD．ConclusionsCombining Traditional Chinese and western medicine syndrome differentiation are effective in treatment of NAFLD．

NAFLD；Western medicine treatment；Traditional Chinese medicine therapy

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.119

：1672-2779（2013）-23-0164-02

蘇 玲

2013-10-10）

*通訊作者