慢性子宮內翻一例及臨床分析

張鳳一

貴陽市白云區(qū)醫(yī)院，貴州貴陽 550014

子宮內翻是指子宮底向宮腔陷入，甚至自宮頸全部翻出，是一種分娩期嚴重且少見的并發(fā)癥，若處理不及時，往往會導致產婦因休克、出血在3～4 h內死亡。在臨床上相對而言，多數發(fā)生在第3產程，尤其是經產婦。該院于2012年5月26日收治一例慢性完全性子宮內翻，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，27歲，因“產后10月，月經量過多半年”，于2011年5月26日入院?；颊?0個月前足月妊娠于家中舊法接生娩一活嬰，產后第四天出現(xiàn)陰道大流血，并有肉樣物從陰道脫出，請接生員用手法還納后陰道流血自止。產后3+月月經復潮，經量較多，由既往用紙每次2包增至4包，經期由4 d增至7 d，色暗紅，伴血塊，無痛經，未作何診治。未次月經2011年5月13日，月經來潮量多，伴血塊4 d，后陰道流血淋漓不盡10 d，在勞累后及排便時感有物自陰道脫出，接觸后有活動性出血，經休息后自行退縮，偶感下腹不適、肛門墜脹及尿失禁。4 d前于外院經B超檢查為：漿膜下肌瘤。擬行手術切除。為明確診治，患者入住我科。即往體健，無長期咳嗽、便秘等病史。入院體查：T36.2℃、P82次/min、R20次/min、BP90/60mmHg、身高158 cm、體重55 kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神清合作，心肺無異常，腹平軟，肝脾未捫及，全腹無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經產型，見少許血跡，陰道暢，內見少量鮮紅色血液，無臭味，陰道內見一約5×5×5圓球形包塊，色紅，表面少許滲血，接觸性出血，宮頸未暴露，雙合診，盆腔空虛，未捫及宮體，原包塊進入陰道深部未捫及宮頸，包塊質較軟，活動、無壓痛，雙附件未捫及增厚、包塊等異常，無壓痛。輔助檢查：①血常規(guī)：HB71g/L，RBC3.38×1012/L，WBC6.5×109/L，N76%。②尿常規(guī)：潛血++、蛋白微量、白細胞+、葡萄糖陰性。③白帶常規(guī)：清潔度Ⅳ。④彩超提示：盆腔空虛、子宮缺如，膀胱后陰道內探及5 cm×5 cm×5 cm包塊，雙附件未見異常。入院診斷：①慢性完全性子宮內翻。②失血性貧血（中度）。經積極術前預防感染、陰道沖洗等準備后，于入院第5天行經陰道子宮還納術，成功還納，但還納過程中查子宮后壁裂傷，遂行經腹子宮后壁裂傷修補術。術中見子宮后壁全層裂傷約2+cm并活動性出血，子宮表面光滑、質軟、稍水腫。術后一周出院。術后1+月月經來潮，經期、經量及周期同平素，無痛經。隨訪半年無異常。要求安全避孕2年以上，但患者術后1年因早孕行人流術，術后自今無特殊不適。

2 討論

子宮內翻是一種嚴重且少見的婦產科并發(fā)癥。

2.1 產后子宮內翻常在第三產程時間發(fā)生

2.1.1 急性內翻 75%左右的患者在產后立即發(fā)生，是由于其子宮翻出后宮頸尚未縮緊。

2.1.2 亞急性內翻 15%左右的患者在子宮翻出后宮頸已縮緊。

2.1.3 慢性內翻 10%左右的患者子宮翻出宮頸回縮已超過4周，在內翻位置子宮已經縮復但仍停留在陰道內。經產婦，在宮縮欠佳，胎盤未剝離前宮底不適當的加壓或/和過度牽拉臍帶；臍帶過短、胎盤粘連或植入是常見病因。

2.1.4 非產時的子宮內翻 與子宮先天薄弱，畸形或腫瘤有關。

2.2 按程度分類

2.2.1 不完全性子宮內翻 是指子宮底向宮頸內翻超過宮頸口，但還存在部分子宮腔。

2.2.2 完全性子宮內翻 是指子宮底向宮頸內翻超過宮頸口到達陰道內。

2.2.3 內翻脫垂內翻 是指子宮體脫出陰道口。

2.3 按原因分類

2.3.1 宮縮欠佳的情況下 臍帶受牽拉或宮底不適當的加壓，胎盤還沒剝離前。

2.3.2 第三產程中臍帶過短、胎盤粘連等可引發(fā)子宮內翻 子宮內翻發(fā)生在非產時較少見。

2.3.3 子宮腫瘤患者 子宮內翻也可見于子宮腫瘤患者中。

2.3.4 老年婦女 老年婦女子宮較薄弱，致子宮內翻極少見，第三產程暴力牽拉臍帶是最為多見的人為因素，及少有其它特殊誘因。

本例患者子宮內翻有一定特殊性究其原因可能是因舊法接生，不良分娩方式使得在產后發(fā)生子宮內翻，又未完全還納復位，產后亦未復診觀察，加之盆底肌肉在產后失去張力，結締組織、韌帶的韌度及彈性降低，在特定的體位或腹壓增加情況下，導致再次發(fā)生子宮內翻。按以上分類標準，應歸為慢性完全性子宮內翻。

處理：如果發(fā)生子宮內翻容易導致休克危及生命。然而，早期診斷并及時處理是提高預后的重要因素，子宮內翻患者在診斷和治療的過程中常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有出血、感染、嚴重的疼痛和休克等，所以在進行子宮內翻治療前提是積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克。只有對患者全身情況進行控制后，才能針對子宮內翻進行保留子宮的治療措施和切除子宮的治療措施治療。處理原則需根據患者的子宮內翻程度、急慢性、感染程度、年齡、有無生育要求等情況個性化處理。①鎮(zhèn)痛：當子宮內翻時，容易引起劇痛，甚至導致休克的發(fā)生。其原因分析為：子宮各韌帶、輸卵管、卵巢及腹膜受到猛烈牽拉、擠壓、神經未稍受到嚴重刺激等。故必要時需予杜冷丁或嗎啡鎮(zhèn)痛。②抗休克、抗感染：一般情況好轉后及時建立靜脈通道，輸液、輸血、止血及有效抗生素進行手術治療。③子宮還納術：大多數都需要在全麻痹情況下進行。其分為兩種，第一種，經陰道徒手還納術，尤其產時及時發(fā)現(xiàn)，在宮頸未回縮前較容易行子宮還納術，當子宮完全復位后，給予縮宮素，同時以手握拳頂住子宮底部。第二種，經腹子宮還納術：如宮頸已回縮，經陰道徒手還納失敗或還納困難，則行開腹手術進行還納。第四，子宮切除術：內翻時間長，有明顯感染及壞死者；回納后子宮不能恢復正常色澤，無收縮，有繼續(xù)出血且無生育要求者則予行子宮切除。

本病例因其有以下特點，處理方法上稍有不同：①患者若疼痛不強烈，則不給予止痛劑；②無疼痛導致休克的發(fā)生，雖因陰道流血較多，致失血性貧血，但休克程度尚未達到，故予一般性抗休克如輸液、輸血等處理及止血、預防感染等處理；③手術治療：患者子宮內翻時間較長，雖無明顯感染，但因子宮組織水腫脆裂，且其年齡小，有生育要求，故陰道還納成功后，因后壁裂傷，又予行經腹子宮修補術，術后有效抗生素預防感染，目的是盡量保留其生活質量及生育功能。

3 結語

子宮內翻是產后罕見的并發(fā)癥，它可引起休克、出血、感染，以至危及患者生命，故應加以重視，子宮內翻的主要原因是第三產程處理不當。子宮壁松馳，尤以胎盤附著處的子宮壁松弛，子宮頸口開放是發(fā)病的內因；在此基礎上，如分娩時強力壓迫子宮底或者猛力牽拉臍帶是發(fā)病的外因，極易造成子宮內翻。筆者在臨床中還見兩例急性子宮內翻一為在家舊法接生致產后大出血，搶救無效死亡；一為住院分娩發(fā)現(xiàn)子宮內翻后及時行手法復位，避免了產后大出血。由此可見，子宮內翻雖不常見，但不能忽視因此引起的嚴重后果。尤其本例慢性子宮完全性內翻，如誤診為“漿膜下肌瘤”，行手術切除，則后果不堪設想。故凡產科醫(yī)務人員，應重視第三產程處理，尤其第三產程出現(xiàn)無明顯原因的腹部劇痛伴休克，應考慮本癥的可能。腹痛與休克主要是由翻出的子宮牽引腹膜所致。休克與陰道流血量不成正比，如胎盤仍附著于內翻的子宮上，出血較少；如胎盤已剝離，則出血量大，休克更加嚴重。有極少數患者癥狀表現(xiàn)較輕，僅有腹部下墜感或排尿困難，出血也很少，故容易被忽略而發(fā)展成慢性子宮內翻。處理時，結合脫出物上紅色粗糙的子宮內膜及對稱性的輸卵管開口，或牽引胎盤時出現(xiàn)腹部牽引痛等，應明確診斷并及時行手法復位，必要時行經腹子宮內翻復位術或切除術，術后予抗生素預防感染。值得注意的是子宮內翻大多數發(fā)生在舊法接生時，故應加強產前保健宣傳，提高住院分娩率，有效減少圍產期產婦死亡，而個性化治療則能更好的提高患病婦女的生活質量。

[1] 楊邦錫.子宮內翻癥[A].見：楊邦錫編著.婦產科急癥[M].3版.上海：上海：科學出版社，1983：59-63.

[2] 韓坤光.子宮內翻[A].見：臨床產科學[M].天津：天津科技出版社，1994：548-552.