主動(dòng)脈瓣狹窄伴嚴(yán)重鈣化外科治療探討—附93例臨床報(bào)告

胡振東

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科一病區(qū)，河南南陽(yáng) 473058

主動(dòng)脈瓣狹窄是心臟外科常見(jiàn)的心臟瓣膜病，外科心臟瓣膜置換手術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要治療方法。隨著麻醉、體外循環(huán)及圍手術(shù)期管理技術(shù)的提高，手術(shù)已成為常見(jiàn)手術(shù)。但對(duì)嚴(yán)重鈣化的主動(dòng)脈瓣狹窄病人行瓣膜置換手術(shù)并發(fā)癥及死亡率仍高于普通病人。為了降低死亡率，減少并發(fā)癥，我科自2009年1月—2012年8月共收治主動(dòng)脈瓣狹窄伴嚴(yán)重鈣化患者93例，經(jīng)準(zhǔn)備后行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。現(xiàn)就病變的原因、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組93例患者，男68例、女25例，年齡45～71（56.5±7.2）歲，病史2月～46年，平均（7.2±5.6）年。有活動(dòng)后氣促、心悸、心絞痛、暈厥等癥狀者68例，術(shù)前無(wú)臨床癥狀者15例。風(fēng)濕性病變31例，老年性主動(dòng)脈瓣病變42例，二葉瓣畸形10例，先天性主動(dòng)脈瓣膜病變8例，其它2例。術(shù)前心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖顯示：93例主動(dòng)脈瓣均僵硬嚴(yán)重鈣化，收縮期主動(dòng)脈瓣膜上流速355～692（456±115）mm/s，瓣跨瓣壓差51～194（74.4±19.6）mmHg；室間隔厚度11～25(15.6±3.4)，射血分?jǐn)?shù)35～76（53.8±16.7）%。升主動(dòng)脈增粗大于40 mm13例，室間隔肥厚大于18 mm38例，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄有臨床意義5例。

1.2 方法

全組患者充分準(zhǔn)備后均在全麻、低溫、體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。主動(dòng)脈根部斜切口，切除瓣膜，仔細(xì)剔除鈣化組織，沖洗左心腔、對(duì)瓣環(huán)結(jié)構(gòu)破壞者部分重建瓣環(huán)，然后主動(dòng)脈瓣置換，均采用間斷縫合法。術(shù)中主動(dòng)脈瓣環(huán)植入人工主動(dòng)脈瓣93枚。同期升主動(dòng)脈置換3例，升主動(dòng)脈成形或加固10例，冠狀動(dòng)脈搭橋5例，二尖瓣膜成形3次，二尖瓣膜置換29例，主動(dòng)脈根部拓寬1例。

2 結(jié)果

91例出院后通過(guò)醫(yī)院隨訪平臺(tái)軟件系統(tǒng)均得到隨訪，隨訪時(shí)間2月～3年，平均（16.3±4.5）月，心功能狀態(tài)Ⅰ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，16例須長(zhǎng)期口服強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管藥物。慢性心衰死亡1例，猝死1例。

3 討論

3.1 手術(shù)指征選擇

主動(dòng)脈瓣狹窄病人，通過(guò)左室代償性肥厚來(lái)維持正常的射血分?jǐn)?shù)，病情進(jìn)展慢可10～20年無(wú)臨床癥狀，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀，尤其出現(xiàn)心絞痛、暈厥時(shí)平均壽命只有3年，故對(duì)有癥狀的病人則應(yīng)積極行主動(dòng)脈瓣置換。對(duì)無(wú)癥狀的患者是否外科干預(yù)目前存在爭(zhēng)議，但大多學(xué)者傾向于平均跨瓣膜壓＞60 mmHg，左室肥厚＞15 mm，主動(dòng)脈瓣膜形態(tài)學(xué)改變重，及早外科手術(shù)更獲益[1]。本組手術(shù)指征均符合以上2條。

3.2 主動(dòng)脈瓣膜狹窄的原因

與國(guó)外病因不同，在我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄病人風(fēng)濕性心臟病，往同時(shí)合并有二尖瓣膜病變。近年老年主動(dòng)脈瓣病變?nèi)找嬖龈?，?jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上人群，1/4存在主動(dòng)脈硬化，而約1/6發(fā)展為主動(dòng)脈瓣狹窄。分析本組病人，風(fēng)濕性病變31例（占33.3%），老年病變42例（占45.1%），先天性病變18例（占19.3%），其它2例，與文獻(xiàn)資料一致[2]。

3.3 改進(jìn)外科技術(shù)

①小瓣環(huán)決策：主動(dòng)脈瓣狹窄的病人往往合并小主動(dòng)脈瓣環(huán)，對(duì)于這類病人首先考慮是否能置入特殊設(shè)計(jì)的瓣膜，如環(huán)上瓣、Regent瓣等。縫合技術(shù)可采用單針間斷直接縫合、左室面進(jìn)針間斷褥式縫合，通過(guò)選擇特殊設(shè)計(jì)瓣膜和特殊縫法，一般可植入理想型號(hào)瓣膜，對(duì)于17號(hào)特殊設(shè)計(jì)瓣膜也無(wú)法植入者，必須采用主動(dòng)脈根部加寬技術(shù)，本組1例主動(dòng)脈根部拓寬。②加強(qiáng)心肌保護(hù)：主動(dòng)脈瓣狹窄病人左心室肥厚，心肌保護(hù)顯得更為重要，本組采用含血心臟停搏液，心表放冰泥局部降溫，對(duì)室間隔厚度＞18 mm者先正行灌停心臟，然后再持續(xù)逆灌。③心臟復(fù)蘇困難的處理：左室肥厚易出現(xiàn)復(fù)蘇困難，首先保證左心充分引流，維持內(nèi)環(huán)境參數(shù)在正常范圍，灌注壓足夠，電除顫大多可復(fù)蘇，除顫失敗可用胺碘酮靜注后再除顫，仍不復(fù)蘇可重新阻斷，徹底灌停心臟，再用溫血灌注使心臟復(fù)蘇。通過(guò)這些方法，本組開(kāi)放后3～68 min均復(fù)蘇。④預(yù)防瓣膜置換術(shù)后殘留瓣下狹窄：術(shù)中需進(jìn)一步探查主動(dòng)脈瓣下繼發(fā)性肥厚程度，若明顯瓣膜下狹窄則需切除室間隔一條心肌以防術(shù)后殘余梗阻，位置在右冠瓣環(huán)下靠左冠側(cè)[3]。⑤擴(kuò)張的升主動(dòng)脈處理：處理時(shí)機(jī)及方法存在爭(zhēng)議，大多學(xué)者認(rèn)為升主動(dòng)脈擴(kuò)張＞40 mm應(yīng)積極處理，方法有主動(dòng)脈減張成形術(shù)和升主動(dòng)脈置換術(shù)。本組有13例擴(kuò)張＞40 mm。其中6例用6×14編織線在升主動(dòng)脈擴(kuò)張區(qū)域縫荷包3～5個(gè)，打結(jié)后縮細(xì)主動(dòng)脈，4例用絳綸布包裹加固擴(kuò)張段，3例擴(kuò)張＞50 mm，同期行升主動(dòng)脈置換。

本組死亡2例。1例為主動(dòng)脈合并難治性出血，另一例心功能Ⅳ級(jí)，術(shù)前心功能難以改善，術(shù)后早期很快出現(xiàn)低心排多臟器功能衰竭死亡，可能與術(shù)前心肌已出現(xiàn)不可逆損傷有關(guān)。各種并發(fā)癥28例，以低心排血量綜合征和心律失常多見(jiàn)。

總之，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣鈣化嚴(yán)重狹窄的有效方法，合適的手術(shù)指征，熟練的外科技術(shù)，正確術(shù)中決策是提高療效的關(guān)鍵。

[1] 姚建民.無(wú)癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10(1)：92-95．

[2] 汪曾煒，劉維永，張寶仁．心臟外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：1279-1280．

[3] 宋邦榮，來(lái)永強(qiáng)，崔永超，等．主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后室間隔厚度對(duì)主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差的影響[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(5)：282-284.