老年患者心力衰竭誤診36例臨床分析

黃建龍 肖志強(qiáng)

福建省安溪縣醫(yī)院，福建安溪 362400

美國(guó)所有心力衰竭住院患者中，大約80%的患者年齡＞65歲[1]，該院2008年1月—2011年1月共收治老年心衰患者172例，其中36例誤診，誤診率為20.9%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男20例，女16例；年齡65～90歲，平均72.3歲。其中冠心病11例，高血壓性心臟病6例，冠心病合并糖尿病2例，擴(kuò)張型心肌病5例，肺心病6例，老年退行性心瓣膜病5例，酒精性心肌病1例。心衰分型為：10例全心衰，16例左心衰，10例右心衰。以上病例均由體格檢查、病史、心臟彩超和X線胸片及BNP（確定血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要的參考價(jià)值[2]）等檢查確診。誤診時(shí)間1 d～2個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

以咳嗽、咳痰、氣急為主訴16例；腹脹、食欲不振6例；精神疲乏、睡眠差、記憶力差、昏睡、頭痛5例；胸痛、咳嗽、喘憋3例；全身浮腫、貧血、少尿4例，氣喘、血糖高、血壓低2例。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況及分析

①誤診為慢性支氣管炎12例及哮喘4例：由于左心衰導(dǎo)致肺瘀血，患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽，咳痰、胸悶或伴喘鳴音，常被誤診為支氣管炎或哮喘。

②誤診為急慢性胃腸炎6例：主要見于右心衰，體循環(huán)淤血，導(dǎo)致內(nèi)臟瘀血，出現(xiàn)消化道癥狀，易被誤診為胃腸炎等消化道疾病。

③誤診為腦血管意外4例：老年人常有不同程度的腦動(dòng)脈硬化及腦供血不足，心衰時(shí)心輸出量下降使腦缺血癥狀進(jìn)一步加重，引起腦缺氧而出現(xiàn)精神癥狀易誤診。

④誤診為糖尿病酮癥酸中毒2例：誤診為此病時(shí)多見于患者合并糖尿病，右心衰，右心衰急性發(fā)作后血糖應(yīng)激升高，且肺部無啰音、平素血糖控制不理想，血壓低。

⑤誤診為胸膜炎3例：老年心衰合并胸腔積液，一般以雙側(cè)多見，右側(cè)次之，左側(cè)較少見。重度心力衰竭患者會(huì)有低熱（38℃），原因是皮下血管收縮引起散熱障礙[3]，若以先入為主思維易誤診。

⑥誤診為慢性腎功能不全4例：心衰時(shí)心輸出量減少，使腎血流減少及體循環(huán)瘀血而出現(xiàn)尿少及浮腫現(xiàn)象易被誤診為腎功能不全。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸

以上患者經(jīng)更正診斷后，以消除誘因、治療原發(fā)病為基礎(chǔ)，配合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI改善心室重構(gòu)、β受體阻滯劑等治療，部分病人結(jié)合新活素治療。所有患者經(jīng)上述治療后癥狀改善，生活質(zhì)量明顯提高，達(dá)到臨床治療目的。

3 討論

對(duì)于心力衰竭的臨床表現(xiàn)與體征老年患者表現(xiàn)不典型，已處于中度心力衰竭的部分患者僅表現(xiàn)為極度疲勞或可完全無癥狀。一旦存在某種誘發(fā)因素，即可發(fā)生重度急性左心衰，危及生命[4]。加之老年患者病痛表達(dá)能力下降，故只有醫(yī)患密切配合，認(rèn)真細(xì)微詢問病史及配合檢查，方能早期確診，降低誤診率。對(duì)于老年患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)警惕老年人心力衰竭的存在：①夜間陣發(fā)性呼吸困難；②不明原因呼吸增快③經(jīng)抗感染、平喘等治療咳嗽、喘息及發(fā)熱改善不明顯；④出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；⑤腹脹、食欲不振伴有頸靜脈充盈及（或）下肢浮腫；⑥不明原因尿少、浮腫，但夜尿增多；⑦與體位變化有關(guān)的肺底濕啰音；⑧活動(dòng)耐力突然下降。以上老年患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，早期診治。

[1] 陳灝珠.心臟病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：512.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：173.

[3] 陳灝珠.心臟病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：521.

[4] 陸惠華.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)[M].上海：海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：107.