一例重癥急性胰腺炎（SAP）的觀察及護理

方君秀

湖北省?？悼h人民醫(yī)院，湖北?？?441600

少數(shù)嚴重出血壞死性胰腺炎因外溢的胰液沿組織間隙到達皮下，溶解皮下脂肪組織使毛細血管破裂出血致腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑，稱Grey-Tumer征；臍周圍皮膚出現(xiàn)的藍色改變稱Cullen征①。該科于2012年6月25日首次收治1例SAP，3天后出現(xiàn)Grey-Tumer征的患者，經(jīng)過積極搶救，綜合治療，嚴密的觀察和精心的護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，63歲，于2012年6月25日以SAP收住院。主訴：上腹部疼痛1 d余，伴頻繁惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，腹脹，腹瀉。體格檢查T36.6 ℃，P98次/min，R22次/min，BP140/80 mmHg，全腹肌緊張，右上腹壓痛，反跳痛明顯，墨菲式征陽性，腸鳴音活躍，既往有高血壓，冠心病病史。輔助檢查：血淀粉酶1705 u/L（正常值15～115 u/L）、尿淀粉酶2099 u/L（正常值10～450 u/L）、脂肪酶834 u/L（正常值5～51/L）、白細胞計數(shù)21.74×109/L、中性粒細胞計數(shù)19.71×109/L、K 2.81 mmol/L、Na 130.7 mmol/L、Cl 91.3 mmol/L、Ca 1.80 mmol/L，入院后即告病重，持續(xù)心電監(jiān)護，氧氣吸入，禁飲食，胃腸減壓，灌腸，抗感染，抑制胰腺外分泌，補充電解質(zhì)，營養(yǎng)、支持治療。2012年6月28日查房檢查患者上腹部可及一6 cm×5 cm包塊，質(zhì)地堅硬，邊界清晰，活動度差，腰背部皮膚可見大片狀藍紫色斑，立即行上腹部CT檢查，提示：胰腺炎，膽囊炎，胰腺鈣化，胸、腹腔積液；心電圖檢查提示：心肌供血不足；患者訴心慌，呼吸困難，脈搏氧下降至90%以下，立即行加壓面罩吸氧，加用激素、速尿，予中藥皮硝500 g全腹外敷2次/d，生大黃水100 mL胃管注入每日2次。2012年7月12日患者病情穩(wěn)定，停止吸氧后脈搏氧98%，呼吸平穩(wěn)，肛門排氣排便正常，上腹部疼痛減輕，腰背部青紫瘀斑消失，復查血淀粉酶127 u/L、尿淀粉酶212 u/L、脂肪酶78 u/L、白細胞計數(shù)11.74×109/L、中性粒細胞計數(shù)7.11×109/L、K 3.5 mmol/L、Na 134.3 mmol/L、Cl 95.9 mmol/L、Ca 1.99 mmol/L，拔出胃管，停止胃腸減壓，觀察2天后少量進水未訴不適，患者及家屬強烈要求轉當?shù)匦l(wèi)生院治療。

2 觀察及護理

2.1 病情觀察

嚴密觀察患者的意識、精神狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，準確記錄24 h出入水量，定時檢測血尿淀粉酶、血糖、血常規(guī)、血電解質(zhì)等，并注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、范圍、程度的變化，觀察嘔吐物、排泄物的量、顏色、性質(zhì)，及時與主管醫(yī)生溝通。

2.2 護理

2.2.1 心理護理 該病起病急、病情重、病程長、醫(yī)療費用高，患者心理負擔本來就重；加之該患者年事已高，身材肥胖，既往又有高血壓、冠心病病史，沒姑娘照顧，兒子在外地工作，所以患者極其悲觀、失望、焦慮、恐懼。我科護理人員認真聽取患者的訴說，熱情、主動與之交流，及時掌握了患者的心理活動，針對患者的心理狀況，耐心、細致地講解該病的相關知識和治療方法，主動聯(lián)系其兒子請假回來照顧，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)積極配合治療和護理。

2.2.2 疼痛（癥狀）護理 禁飲食、持續(xù)有效的胃腸減壓可抽出胃腸內(nèi)積液、積氣，減少胃酸進入十二指腸，阻斷胰酶的合成，以減輕胰腺的病變，減輕腹痛、腹脹；還可減輕惡心、嘔吐。由于禁飲食，胃腸減壓的時間至少需要1～3周，一定要妥善固定胃管，防止移位或脫出。我科除采用常規(guī)方法固定胃管外，還在胃管與鼻孔交界處用一根70～80 cm的細布繩打一死結，兩端纏繞頭部在一側耳后打一活結以牢固固定胃管，該患者胃腸減壓2周未發(fā)生胃管移位及脫出。為了徹底引流胃內(nèi)積液、積氣，我科根據(jù)該患者身高、體質(zhì)情況上胃管65 cm，每日不定時由近端向遠端捏擠胃管，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 mL沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。每日觀察記錄引流物顏色、性質(zhì)和量，若引流液為血性，伴有脈搏細數(shù)，血壓下降等，應警惕SAP致胃腸道粘膜防御能力減弱引起的應激性潰瘍出血，須立即報告醫(yī)生檢查處理。胃腸減壓期間加強口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染，并給予霧化吸入2次/d，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。

指導患者取半坐臥位，1～2 h協(xié)助變換體位一次，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕腹痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥，安慰患者，教會患者放松技巧，分散注意力。

由于生大黃具有保護腸道粘膜，促進腸蠕動和抑制腸道菌群的作用，中藥皮硝外敷有促進腹腔滲出液體的吸收，減輕腹脹和水腫的作用，對于腹腔炎癥的局限和緩解也有一定的作用；故2次/d用生大黃20 g開水浸泡5～10 min后過濾冷卻至適宜溫度從胃管注入100 mL，夾閉胃管1 h；2次/d用中藥皮硝500 g全腹外敷至腰背部青紫瘀斑消失；溫鹽水普通灌腸2次/d至腹痛、腹脹減輕，大便通暢。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

SAP在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生。

迅速建立1～2條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，持續(xù)均勻滴注，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、體溫、呼吸、血壓、脈搏及肢端的血液循環(huán)變化，準確記錄每小時尿量及24 h出入水量，預防和治療休克。

嚴密觀察呼吸及脈搏氧變化，定時翻身、叩背、吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)加壓面罩吸氧，并根據(jù)呼吸及脈搏氧變化及時調(diào)整吸氧流量，盡快、有效糾正低氧血癥，預防和治療急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。

觀察尿色，及血尿素氮，肌酐等指標變化，記錄24 h尿量，保證液體及時輸入，以維持有效血容量，保護腎功能。當尿量＜20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。

2.4 由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡

合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵?；颊呓称陂g由于醫(yī)院條件所限，我們采用復方氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等成分配置成混合營養(yǎng)液從周圍靜脈輸注，20～30滴/min，選擇血管從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸注。

2.5 健康教育

向患者及家屬介紹SAP的誘因，避免再次復發(fā)；指導患者改變不良生活習慣，限制濃茶、咖啡、調(diào)味品及酸辣刺激性食物，戒酒、忌暴飲暴食和高脂飲食，避免情緒過度波動和過度疲勞，生活要有規(guī)律，積極治療肝膽系統(tǒng)疾病，不隨便使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類、利尿劑等引起胰腺炎的藥物，出院后加強自我觀察，定時復查，定期隨訪。