脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療療效

邱正奭山東省即墨市第二人民醫(yī)院，山東即墨 266200

脛骨干骨折為發(fā)生在脛骨干處的骨折，由于脛骨部位特殊，容易受到損傷，從而成為最常遭受骨折的長骨。因?yàn)椴畈欢嗝劰侨L的1/3表面位于皮下，故脛骨開放性骨折比其他的主要骨更為常見[1]。由于入選患者的骨折累及至脛骨遠(yuǎn)、近端，故采用外固定支架固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月—2011年11月在該院行手術(shù)治療的脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷患者44例，男28例，女16例，年齡22～59歲，平均（38.2±3.6）歲。脛骨骨折部位：8例脛骨上端骨折，21例脛骨中部骨折，15例脛骨下端骨折。其中35例為閉合骨折，依據(jù)AO分類包括：14例A型，23例B型，7例C型；9例為開放骨折，依據(jù)Gustilo分型包括：2例I型，2例Ⅱ型，5例ⅢA型。與此同時(shí)，22例合并腓骨骨折，13例合并內(nèi)踝骨折，9例合并后踝骨折。

1.2 治療方法

外固定支架術(shù)：首先將干骺端的完整性得以充分恢復(fù)，使其能安放支架進(jìn)而達(dá)到復(fù)位、固定的目的。開放性骨折患者立即行急診清創(chuàng)處理，可利用原開放傷口開展骨折復(fù)位固定，同時(shí)對患者的血管和神經(jīng)進(jìn)行探查。此后行牽引復(fù)位，并于牽引后對骨折的對位情況進(jìn)行進(jìn)一步檢查，同時(shí)為進(jìn)一步了解骨折塊可選擇拍攝近關(guān)節(jié)三維CT，以便于選擇手術(shù)復(fù)位的最佳入路。值得注意的是，在手術(shù)操作過程中要有效恢復(fù)患者的骨解剖長度，減少軸向旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象發(fā)生，盡量避免骨折塊移位過程中對患者的皮膚軟組織形成張力。其中，骨外固定器的基本操作步驟為復(fù)位、穿針和固定；在清創(chuàng)、探查的同時(shí)有效恢復(fù)骨折對位，并避免發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)；對于閉合部位的骨折，一般可選擇在小切口半直視或直視下實(shí)施手術(shù)。鑒于外固定支架穿針本身具有的局限性，可運(yùn)用可吸收螺釘與可吸收線對不規(guī)則的散在骨塊進(jìn)行纏繞固定。對于不適宜進(jìn)行穿針的骨塊則選用鋼針頂壓以推向主骨間，并調(diào)整力線。將所有鋼針與墊片和連接桿進(jìn)行連接固定，并有效調(diào)整對骨折端的施力方式，穩(wěn)定斷端后行軸向加壓固定。

術(shù)后管理：手術(shù)實(shí)施3 d內(nèi)將針道用敷料封閉；術(shù)后1 d患者開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的適度運(yùn)動(dòng)，并行肢體靜脈泵以促進(jìn)局部水腫消除；術(shù)后2周患者開始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后6～12周時(shí)，依據(jù)患者的骨折穩(wěn)定情況或愈合情況逐漸減少外固定夾墊的強(qiáng)度，與此同時(shí)可選擇在術(shù)后8～28周時(shí)逐漸拆除外固定架。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)單位以χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均給予5～28個(gè)月的跟蹤隨訪。1年后，共42例患者經(jīng)外固定支架固定術(shù)治療愈合，愈合率高達(dá)95.45%。3例患者在術(shù)后5～7個(gè)月時(shí)傷口基本愈合，但有局部骨折應(yīng)力不愈合，表現(xiàn)出對支架固定的不適應(yīng)感，術(shù)后7個(gè)月改用髓內(nèi)固定。

3 討論

傷后患肢疼痛、出現(xiàn)腫脹、局部壓痛、畸形、可觸及骨擦感、聞及骨擦音。當(dāng)脛腓骨上端骨折時(shí)，尤其要注意有無脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總神經(jīng)的損傷；還要注意小腿軟組織的腫脹程度，有無劇烈疼痛，有無小腿筋膜間隔綜合征的表現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛和功能障礙是主要臨床表現(xiàn)，骨折移位時(shí)可出現(xiàn)明顯畸形。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合X線片所示分析造成損傷的機(jī)制，確定骨折分類類型。不同方向的暴力，雖可發(fā)生同樣的骨折，但其整復(fù)和固定方法則不盡相同[2]。

外固定支架治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折的優(yōu)點(diǎn)：①對骨折血供的保護(hù)作用由于脛骨下段血供特點(diǎn)的特殊性，對該處骨折血供的保護(hù)顯得尤其重要。外固定支架的操作不需廣泛剝離骨膜，必要時(shí)可有限切開，有限內(nèi)固定，很大程度上保存了骨折的血供。②對損傷部位軟組織的保護(hù)作用踝關(guān)節(jié)部位特別容易出現(xiàn)腫脹，手術(shù)和放置鋼板等內(nèi)固定材料勢必增加局部軟組織的張力。用外固定支架治療就避免了手術(shù)創(chuàng)傷所致的局部腫脹和內(nèi)固定材料所增加的局部體積，不至于造成局部軟組織的明顯損傷和張力增加，使復(fù)雜骨折進(jìn)行有限內(nèi)固定成為可能[3]。③通過外固定支架對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引帶關(guān)節(jié)的外固定支架還可允許踝關(guān)節(jié)進(jìn)行一定范圍的活動(dòng)，這對骨折愈合、軟骨的修復(fù)、預(yù)防踝關(guān)節(jié)粘連和僵硬顯得特別重要。④通過外固定支架對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引去除其機(jī)械應(yīng)力，允許關(guān)節(jié)軟骨自行修復(fù)。帶關(guān)節(jié)的外固定支架還可允許踝關(guān)節(jié)進(jìn)行一定范圍的活動(dòng)，以利于維持關(guān)節(jié)內(nèi)間斷流動(dòng)，同時(shí)固定架為彈性固定，可使關(guān)節(jié)內(nèi)流體靜力學(xué)壓力間斷性增加，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。

[1] 張海波，王義生，賈思明，等.脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16（8）：635-637.

[2] 馮光，麥鴻飛.外固定支架治療合并髁部骨折的脛骨干復(fù)雜骨折的療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32（23）：38-40.

[3] 黃越，徐學(xué)權(quán).踝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2008，14（4）：329-332.